萬(wàn) 霞，黃 煊，趙晶晶，周蘭姝

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433;2.上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200127)

老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，身心功能逐漸退化，慢性病發(fā)病率高，多有身體功能受限或殘疾的發(fā)生［1］。良好的居家康復(fù)護(hù)理不僅可以延遲或恢復(fù)其自理能力的喪失，緩解慢性病痛，還可以節(jié)約醫(yī)療成本，減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2-4］。我國(guó)老年居家康復(fù)護(hù)理尚處于起步階段，現(xiàn)就我國(guó)老年居家康復(fù)護(hù)理的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展綜述如下。

1 居家康復(fù)護(hù)理的概念

國(guó)內(nèi)外對(duì)其概念未作明確界定，一般認(rèn)為是將現(xiàn)代整體護(hù)理融入社區(qū)康復(fù)，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下，社區(qū)護(hù)士依靠政府和社會(huì)力量以家庭為單位，社區(qū)為范圍，為居家的病傷殘者提供的一切康復(fù)護(hù)理活動(dòng)，以減少其身體的、心理的和社會(huì)的功能障礙或最大限度地恢復(fù)其功能，使之重返社會(huì)，以提高生活質(zhì)量［5-7］。老年人康復(fù)護(hù)理應(yīng)考慮采取措施延緩或減輕生理功能的衰退，預(yù)防、減輕或逆轉(zhuǎn)疾病造成的殘疾［8］。居家康復(fù)護(hù)理的具體內(nèi)涵主要有以下幾個(gè)特點(diǎn):①范疇:屬于社區(qū)護(hù)理，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分［9-10］。②服務(wù)地點(diǎn):家庭或社區(qū)機(jī)構(gòu)。③服務(wù)提供者:社區(qū)或醫(yī)院康復(fù)護(hù)理工作者，社區(qū)護(hù)士占據(jù)主要地位［10］。④服務(wù)對(duì)象:遺留有各種身體功能障礙或殘疾患者，其中老年人為主要服務(wù)對(duì)象。⑤服務(wù)內(nèi)容:居家康復(fù)護(hù)理主要包括評(píng)估家庭環(huán)境和患者的活動(dòng)能力等，根據(jù)患者實(shí)際情況制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，以及后期的計(jì)劃執(zhí)行、評(píng)價(jià)和反饋等［11］。主要包括營(yíng)造安靜舒適的生活環(huán)境;宣教康復(fù)知識(shí);飲食指導(dǎo);個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo);殘損部位的功能鍛煉和指導(dǎo)心理護(hù)理［12-13］。

2 我國(guó)開(kāi)展老年居家康復(fù)護(hù)理的現(xiàn)狀

由于醫(yī)學(xué)模式和健康意識(shí)的轉(zhuǎn)變，老年人的康復(fù)需求日益增加。老年人急性期康復(fù)主要集中于大型醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后有條件者轉(zhuǎn)診于一些康復(fù)機(jī)構(gòu)，如老年人康復(fù)中心。但由于我國(guó)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限、老年人健康保健制度不完善和社會(huì)保險(xiǎn)制度不健全等原因，大部分老年患者并不能享受機(jī)構(gòu)康復(fù)，主要是回家休息養(yǎng)病，難以得到系統(tǒng)和正規(guī)的康復(fù)治療和護(hù)理。而疾病造成的殘疾需要一個(gè)長(zhǎng)期的康復(fù)過(guò)程，若出院后無(wú)專業(yè)人員指導(dǎo)和幫助，就會(huì)錯(cuò)過(guò)良好的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)，留下各種后遺癥?？祻?fù)護(hù)理是康復(fù)治療的延續(xù)，任何成功的康復(fù)都離不開(kāi)康復(fù)護(hù)理［7］。隨著預(yù)防-醫(yī)療-康復(fù)三位一體大衛(wèi)生觀的實(shí)施，康復(fù)醫(yī)學(xué)得到迅速發(fā)展，而康復(fù)護(hù)理發(fā)展相對(duì)遲緩、不協(xié)調(diào)的矛盾更加突出。我國(guó)從1986年開(kāi)展社區(qū)康復(fù)護(hù)理，經(jīng)過(guò)幾十年的試點(diǎn)和推廣已經(jīng)取得了一定進(jìn)展，但出院后有關(guān)恢復(fù)期或維持期的持續(xù)性康復(fù)護(hù)理，在我國(guó)尚是非常薄弱的環(huán)節(jié)?，F(xiàn)段階，我國(guó)社區(qū)康復(fù)護(hù)理模式主要是將社區(qū)康復(fù)融入初級(jí)衛(wèi)生保健范疇中，依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生點(diǎn)實(shí)施，有部分綜合醫(yī)院試點(diǎn)開(kāi)展對(duì)社區(qū)康復(fù)工作進(jìn)行指導(dǎo)的模式或家庭病床模式［14］。例如，患者出院前由主管護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、患者及其家屬參與，對(duì)其進(jìn)行院前評(píng)定并制定出院后康復(fù)護(hù)理方案。出院后患者按制定的方案進(jìn)行治療，由家屬監(jiān)督執(zhí)行，主管護(hù)士定期電話隨訪，進(jìn)行心理護(hù)理、健康教育及督促康復(fù)訓(xùn)練等［13］。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于老年人常見(jiàn)病，如腦卒中、癡呆和骨折等并發(fā)的后遺癥，進(jìn)行了一定的家庭康復(fù)護(hù)理的嘗試，但并未形成系統(tǒng)的作業(yè)流程［15-17］。

3 我國(guó)老年居家康復(fù)護(hù)理存在的主要問(wèn)題

3.1 社區(qū)護(hù)理發(fā)展不成熟，限制了居家康復(fù)護(hù)理的發(fā)展 社區(qū)康復(fù)是一種在基層對(duì)各種殘疾及其他康復(fù)對(duì)象服務(wù)的新途徑，約70%的患者的康復(fù)問(wèn)題可以在社區(qū)內(nèi)得到解決［18］。社區(qū)作為老年人康復(fù)的重要平臺(tái)，其護(hù)理質(zhì)量的好壞直接影響了居家康復(fù)護(hù)理質(zhì)量。然而目前我國(guó)社區(qū)護(hù)理發(fā)展不成熟，仍然存在管理體制不完善、社區(qū)護(hù)理服務(wù)普及率較低、服務(wù)內(nèi)容單一等一系列問(wèn)題，從一定程度上阻礙了我國(guó)老年居家康復(fù)護(hù)理的進(jìn)程［19］。

3.2 缺乏系統(tǒng)的、專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo) 加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)護(hù)理人才的培養(yǎng)是推動(dòng)社區(qū)康復(fù)護(hù)理的有力保證。然而我國(guó)從事老年人康復(fù)護(hù)理的專業(yè)人士很少，大都是社區(qū)護(hù)士進(jìn)行簡(jiǎn)單的康復(fù)指導(dǎo)，我國(guó)社區(qū)護(hù)理從業(yè)護(hù)士主體年齡偏大，且多由普通護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)的醫(yī)院護(hù)士轉(zhuǎn)崗而來(lái)，較少受過(guò)專業(yè)康復(fù)知識(shí)的訓(xùn)練，存在對(duì)康復(fù)知識(shí)認(rèn)識(shí)不充分的問(wèn)題［20］，不能將康復(fù)對(duì)象當(dāng)作整體來(lái)考慮，忽略將社區(qū)康復(fù)護(hù)理作為與預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)為一體的綜合性服務(wù)［21］。

3.3 老年人及其家屬康復(fù)知識(shí)缺乏，康復(fù)意識(shí)不強(qiáng)“未富先老”是我國(guó)特殊國(guó)情，由于經(jīng)費(fèi)不足和健康宣教不充分等原因，我國(guó)老年人及其家屬的康復(fù)知識(shí)缺乏，普遍存在康復(fù)意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題。馮正儀等［22］對(duì)上海市52例社區(qū)高血壓腦卒中患者進(jìn)行家庭康復(fù)行為調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從不進(jìn)行鍛煉者31例，占59.7%，僅在室內(nèi)或戶外走動(dòng)者9例，占42.8%，鍛煉方法不正確者11例，占52.3%。王利群等［23］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)家庭照護(hù)者對(duì)腦卒中疾病的知識(shí)掌握不夠，無(wú)論是專業(yè)知識(shí)還是康復(fù)知識(shí)均缺乏了解，特別是康復(fù)訓(xùn)練方法、預(yù)防復(fù)發(fā)及并發(fā)癥、心理支持等方面的知識(shí)嚴(yán)重缺乏，知道者分別只占14.53%、15.38%和23.08%?；颊呒彝ブ饕疹櫿邔?duì)康復(fù)護(hù)理知識(shí)的獲得途徑較為單一，主要集中于從醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員處獲得信息和相關(guān)指導(dǎo)，自我學(xué)習(xí)的途徑匱乏，處于信息被動(dòng)輸入狀態(tài)［24］。

3.4 缺少必要的家庭和社會(huì)支持 老年人的家庭康復(fù)離不開(kāi)家庭關(guān)懷和社會(huì)大環(huán)境的大力支持。社會(huì)支持可作為心理刺激的緩沖因素或中介因素，對(duì)健康產(chǎn)生間接的保護(hù)作用，從而有益于健康。研究顯示，有家庭成員主動(dòng)參與協(xié)助康復(fù)的患者，其康復(fù)效果、功能恢復(fù)程度比沒(méi)有家庭支持的有明顯進(jìn)步［25］。然而國(guó)內(nèi)老年患者的家庭關(guān)懷和社會(huì)支持力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，馮正儀等［22］調(diào)查腦卒中后家庭康復(fù)環(huán)境改造情況發(fā)現(xiàn)，只有7.7%去除了門(mén)檻等地面障礙物，11.5%為患者準(zhǔn)備了專用坐便器;3.8%為臥床患者安裝床檔;無(wú)一戶在衛(wèi)生間安裝扶手。

3.5 國(guó)家政策發(fā)展不完善 任何一項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)的順利開(kāi)展，都離不開(kāi)國(guó)家衛(wèi)生政策的大力支持。雖然《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》明確指出，加快發(fā)展護(hù)理康復(fù)服務(wù)，但目前我國(guó)還沒(méi)有具體的針對(duì)老年居家康復(fù)的指導(dǎo)性政策條令。我國(guó)社區(qū)康復(fù)仍然存在領(lǐng)導(dǎo)重視不夠和經(jīng)費(fèi)短缺等一系列問(wèn)題［18］。我國(guó)老年福利和社會(huì)醫(yī)療保障體系不健全，財(cái)政撥款有限，社區(qū)康復(fù)處于“無(wú)源之水”的窘境，高昂的費(fèi)用不易報(bào)銷，使得許多殘障人士望而止步，尤其是低保和特困殘疾人，社區(qū)康復(fù)護(hù)理工作缺乏有力的物質(zhì)保證，嚴(yán)重影響社區(qū)護(hù)士開(kāi)展社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)的積極性。

4 對(duì)我國(guó)老年居家康復(fù)護(hù)理的建議和展望

4.1 完善社區(qū)康復(fù)設(shè)備，充分利用社區(qū)和家庭資源曾友燕等［26］通過(guò)質(zhì)性訪談，了解到老年人對(duì)專業(yè)性的家庭護(hù)理服務(wù)的需求意愿主要集中在家庭病床、康復(fù)護(hù)理和健康教育系列服務(wù)3個(gè)方面，因而政府應(yīng)該大力發(fā)展社區(qū)康復(fù)，滿足人民群眾的切實(shí)要求，確定專職康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練者，選擇器材進(jìn)行強(qiáng)身健體訓(xùn)練。也可針對(duì)患者情況，幫助患者制作簡(jiǎn)單易行的器材，讓患者在家進(jìn)行治療，利用家庭資源，制作訓(xùn)練器具。

4.2 建立專業(yè)的居家康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，注重多學(xué)科合作國(guó)外居家康復(fù)護(hù)理系統(tǒng)相對(duì)比較完善，服務(wù)實(shí)施者常由專業(yè)的康復(fù)護(hù)理工作者、臨床康復(fù)醫(yī)療專家、作業(yè)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理治療師和社會(huì)工作者等跨學(xué)科、多專業(yè)的居家康復(fù)合作團(tuán)隊(duì)組成［27-28］?？梢悦黠@提高康復(fù)護(hù)理水平，更好地為老年人服務(wù)。Young等［29］指出，在社區(qū)醫(yī)院的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的康復(fù)護(hù)理比一般醫(yī)院的康復(fù)護(hù)理更能增強(qiáng)患者的獨(dú)立性。有學(xué)者對(duì)60例病情穩(wěn)定后出院的糖尿病腎病腹膜透析患者進(jìn)行了隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)研究組實(shí)施多專業(yè)合作護(hù)理干預(yù)，定期給予治療、護(hù)理、心理以及營(yíng)養(yǎng)等方面的康復(fù)指導(dǎo)后，患者的心理健康和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于實(shí)施居家自我管理方法的對(duì)照組［30］。

4.3 普及居家康復(fù)知識(shí)，促進(jìn)健康宣教 要想充分滿足老年人的身心康復(fù)需求，就必須讓老年人及其家屬掌握基本康復(fù)護(hù)理知識(shí)，從而科學(xué)地給予患者康復(fù)指導(dǎo)。美國(guó)一研究將一般的康復(fù)護(hù)理和加入護(hù)士健康宣教的康復(fù)護(hù)理作了比較，發(fā)現(xiàn)在卒中患者規(guī)范用藥行為上后者明顯優(yōu)于前者［32］。瑞典學(xué)者也表明，當(dāng)卒中患者親屬向醫(yī)師咨詢康復(fù)方法時(shí)遭到了拒絕或模糊的答案，無(wú)形中增加了照顧者的負(fù)擔(dān)，會(huì)使他們經(jīng)歷類似局外人的感受［33］。因而通過(guò)多途徑普及居家康復(fù)知識(shí)和康復(fù)技能尤為重要，如可以利用大眾傳媒、小型座談會(huì)和個(gè)體咨詢相結(jié)合的方式，開(kāi)展健康教育宣傳，提供包括患肢功能鍛煉、語(yǔ)言功能訓(xùn)練和康復(fù)器械的使用在內(nèi)的指導(dǎo)或服務(wù)［10］;由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員或社區(qū)衛(wèi)生志愿者負(fù)責(zé)定期為老年人提供心理保健服務(wù)等。

4.4 重視家庭關(guān)懷和社會(huì)支持，完善政策制度 日本自2000年介護(hù)保險(xiǎn)法實(shí)施以來(lái)，加強(qiáng)了在宅老人介護(hù)預(yù)防的力度，虛弱老人的社區(qū)康復(fù)運(yùn)動(dòng)得到了大力的發(fā)展［31］。在美國(guó)，由白宮直接領(lǐng)導(dǎo)下的美國(guó)健康和人類服務(wù)部的5年公共醫(yī)療補(bǔ)助為17.5億美元，主要用于幫助殘障者從療養(yǎng)院回到社區(qū)或其他機(jī)構(gòu)完成康復(fù)過(guò)程［10］。因而要想使居家老年康復(fù)護(hù)理事業(yè)得到良性運(yùn)轉(zhuǎn)，國(guó)家必須加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)護(hù)理經(jīng)濟(jì)上的支持和政策傾斜。

4.5 完善3級(jí)康復(fù)整體護(hù)理網(wǎng)絡(luò) 3級(jí)康復(fù)整體護(hù)理是3級(jí)康復(fù)治療的延續(xù)，目前在腦卒中患者中得到了很好的運(yùn)用，腦卒中3級(jí)康復(fù)整體護(hù)理流程為:首先在神經(jīng)內(nèi)科住院，接受為期1個(gè)月的急性期神經(jīng)科常規(guī)治療和早期康復(fù)，由康復(fù)護(hù)士介入和觀察病情，并監(jiān)督患者繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。在第2個(gè)月初患者轉(zhuǎn)到康復(fù)病房，或出院后每天到康復(fù)中心，由康復(fù)治療師繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練，康復(fù)護(hù)士配合康復(fù)治療師進(jìn)行功能訓(xùn)練，協(xié)調(diào)康復(fù)團(tuán)隊(duì)工作，實(shí)施健康教育，進(jìn)行心理護(hù)理，加強(qiáng)家庭社會(huì)支持和指導(dǎo)康復(fù)器具的使用等，該階段一般為2個(gè)月左右。而后第3階段轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練，由康復(fù)護(hù)士定期入戶訪視［34］。3級(jí)康復(fù)整體護(hù)理更加注重醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理的有機(jī)結(jié)合，注重醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)或家庭的密切聯(lián)系，從而使殘障者能得到不間斷而規(guī)范的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，達(dá)到早期康復(fù)和持續(xù)康復(fù)的目的。

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