林麗躍，董逢泉，王美蘭，廖旭怡，朱佩蘭

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000）

心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）是心血管疾病的主要死亡原因之一。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除 顫 器（implantable cardioverter cefibrillator，ICD）是目前治療惡性室性心律失常以防止SCD 的最有效方法，作為惡性室性心律失常的一線治療策略，猶如一把“雙刃劍”，一方面明顯降低SCD 的病死率，另一方面也存在一定的局限性，尤其電風(fēng)暴（electrical storm，ES）是ICD植入后出現(xiàn)的一種嚴(yán)重室性心律失常事件，頻繁放電降低了患者的生活質(zhì)量，因電池耗竭加快使ICD 使用壽命縮短。目前，ICD 電風(fēng)暴最佳定義為24h內(nèi)監(jiān)測(cè)到自發(fā)性室速／室顫≥2 次，包括被抗心動(dòng)過速起搏（anti—tachycardia，ATP）或≥1 次電擊中止室速，及未能治療、持續(xù)時(shí)間＞30s的室速，其類型可為單形性、多形性或尖端扭轉(zhuǎn)性室速［1］。2004年1月至2011年9月，89 例患者在本院接受ICD 植入治療，其中10例患者并發(fā)ES，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例，其中男7例、女3例；年齡33～72歲，平均年齡（48±17.5）歲；伴有肺部感染2例、低鉀血癥1例、心力衰竭4例、心肌缺血2例；ICD 植入原因：室速7 例，室顫3例；通過程控儀調(diào)出ICD 儲(chǔ)存資料進(jìn)行分析，顯示10例患者共有64 次事件被記錄，其中26 次啟動(dòng)ATP 終止、38次均需ICD 電擊轉(zhuǎn)復(fù)。

1.2 結(jié)果 本組除1例因精神異常在家中自殺死亡外，其余9例患者均病情穩(wěn)定后出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 ES是致命性的惡性心律失常，瞬息多變?；颊呷胱CU 后，床旁24h心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律、呼吸、血壓及脈搏氧飽和度（SpO2）的變化，注意意識(shí)、尿量、四肢皮膚溫度的變化，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，重視患者主訴，正確識(shí)別室速、室顫的心電圖，如發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、成對(duì)室性早搏、多源性室性早搏及短陣室速，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)描記心電圖，為臨床用藥做準(zhǔn)備或提供用藥依據(jù)。本組1例患者室速發(fā)作，意識(shí)清楚，心室率120～140次／min，伴血壓下降，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，積極處理后轉(zhuǎn)為竇性心律；1例患者室顫發(fā)作，伴有意識(shí)喪失、全身抽搐，心室率200～300次／min，值班護(hù)士立即選擇360J能量進(jìn)行非同步電除顫，搶救獲成功。

2.2 心理護(hù)理 體內(nèi)除顫的經(jīng)歷使患者恐慌，做好心理疏導(dǎo)至關(guān)重要。向患者解釋ICD 是生命的保障，除顫轉(zhuǎn)復(fù)是低能量心律轉(zhuǎn)復(fù)，產(chǎn)生的電量小，沒有高能量體外除顫的不適，而不良的情緒容易誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常，使患者保持情緒穩(wěn)定。本組l例患者情緒焦慮，出現(xiàn)行為對(duì)抗，要求取出ICD 放棄治療，進(jìn)行藥物及心理干預(yù)后情緒好轉(zhuǎn)出院，患者最終因精神異常在家中自殺死亡。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮能有效控制惡性心律失常［2，3］，減少死亡率。先予3 mg／kg 加5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，然后以1～1.5 mg／kg靜脈微泵維持，6～12h后根據(jù)病情減量為0.5mg／kg靜脈用藥，并同時(shí)開始口服藥物治療，劑量0.6mg／d。乙胺碘呋酮靜脈給藥可引起靜脈炎，因此，選擇上肢較粗的外周靜脈給藥，用藥時(shí)間超過24h仍要靜脈維持者，需中心靜脈置管給藥。本組l例拒絕中心靜脈置管，用藥72h 后出現(xiàn)靜脈炎，用硫酸鎂濕敷3d后靜脈炎痊愈。

2.3.2 口服乙胺碘呋酮聯(lián)合β受體阻滯劑 兩者聯(lián)合應(yīng)用可減少ICD 放電的頻率。遵醫(yī)囑予乙胺碘呋酮0.2g、2次／d或0.2g、3次／d和美托洛爾25mg、2次／d口服。長(zhǎng)期口服乙胺碘呋酮可導(dǎo)致Q－T 間期延長(zhǎng)、肺纖維化、甲狀腺功能失調(diào)；β受體阻滯劑可導(dǎo)致心動(dòng)過緩、消化道不良反應(yīng)、血脂異常增高，因此，患者需定期攝胸片及監(jiān)測(cè)肝功能、甲狀腺功能。本組1例口服乙胺碘呋酮后出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為全身皮疹、唇舌腫脹，無呼吸困難及血壓下降，立即給予抗過敏治療并改用其他抗心律失常藥物，1d后癥狀消失。

2.4 配合ICD 參數(shù)調(diào)整 ES除了用抗心律失常藥物控制外，還可通過調(diào)整ICD 參數(shù)來防治。通過程控儀調(diào)出存儲(chǔ)資料，了解有無室性心律失常發(fā)生、ICD 工作狀況及有無誤識(shí)別或誤放電等情況。本組l例患者存在誤放電，程控儀調(diào)出放電時(shí)的心電圖顯示ICD 誤識(shí)別房顫為室顫，因陣發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)伴快速心室率，超過設(shè)置的室顫頻率，予20J電擊1次，電擊后又誘發(fā)室速，醫(yī)生重新設(shè)置ICD 參數(shù)后未再出現(xiàn)誤放電現(xiàn)象。

2.5 控制誘因 各種誘因均可誘發(fā)及加重心臟電不穩(wěn)定性，從而促發(fā)ES的發(fā)生。常見的誘因包括電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、心肌缺血、精神因素，還有個(gè)別患者擅自停藥。對(duì)于置入ICD 的患者，血鉀維持在4.0mmol／L以上；合并心力衰竭患者在ICD 治療前后需使用利尿、擴(kuò)血管藥物，以維護(hù)心功能；對(duì)考慮是心肌缺血誘發(fā)ES 的患者，應(yīng)配合行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，改善心肌缺血。本組1例因急性胃腸炎出現(xiàn)低血鉀誘發(fā)室速，導(dǎo)致ES 的發(fā)生，經(jīng)補(bǔ)鉀后未再發(fā)生ES現(xiàn)象。

2.6 出院隨訪 患者出院后，隨著時(shí)間的推移，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的囑咐會(huì)逐漸淡忘，治療依從性降低。定期追蹤訪問可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，了解患者不依從的原因，并給予正確的指導(dǎo)和幫助，提高患者治療的依從性［4］。通過程控儀了解ICD 工作狀況，掌握患者對(duì)ICD 治療的心理反應(yīng)，針對(duì)性進(jìn)行心理干預(yù)；督促患者術(shù)后1、3、6月及1年隨訪，如有電擊感需及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

ICD 術(shù)后并發(fā)ES 是一種嚴(yán)重但可治的臨床綜合征，嚴(yán)重影響患者的身心健康。對(duì)ICD 術(shù)后并發(fā)ES患者加強(qiáng)病情觀察，做好心理護(hù)理、用藥護(hù)理，配合ICD 參數(shù)調(diào)整，控制誘因及重視出院隨訪，能有效控制或減少ES的發(fā)作，從而提高患者的生活質(zhì)量。

［1］Israel CW，Barold SS.Electrical storm in patients with an implanted defibrillator：a matter of definition［J］.Ann Noninvasive Electrocardiol，2007，12（4）：375－382.

［2］陳筱潮，彭健，牛云茜，等.急性冠狀動(dòng)脈綜合征心室電風(fēng)暴三例［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（4）：317－3l8.

［3］徐林東，劉連友.心室電風(fēng)暴的研究進(jìn)展［J］.江西醫(yī)藥，2009，44（5）：519－522.

［4］周娟華.冠心病介入術(shù)后專職隨訪管理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（7）：493－494.