趙金霞

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科 安徽蕪湖 241001)

由于人口的老齡化和人們對(duì)健康需求的日益提高，近幾年接受手術(shù)治療的老年患者數(shù)量有明顯增長(zhǎng)。而老年人因其生理特點(diǎn)，常并發(fā)多種疾病，因此全麻后由于麻醉藥物殘留，術(shù)后蘇醒期機(jī)體保護(hù)性反射尚未恢復(fù)，易發(fā)生躁動(dòng)、呼吸道阻塞、嘔吐誤吸及心腦血管意外［1］等并發(fā)癥，使麻醉風(fēng)險(xiǎn)大大增加。2011年9月～2012年3月我院麻醉恢復(fù)室的收治585例老年患者進(jìn)行了觀(guān)察和護(hù)理。安全度過(guò)麻醉恢復(fù)期，極大地減少麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［1］。

1 臨床資料

我院麻醉恢復(fù)室共收治了585例老年手術(shù)患者，其中男348例，女237例，年齡60～88歲。ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，均為氣管插管全身麻醉。298例患者帶氣管導(dǎo)管，287例患者已拔除氣管導(dǎo)管。手術(shù)范圍包括普外、婦產(chǎn)科、泌尿科、骨科、耳鼻喉科、口腔科及神經(jīng)外科的擇期手術(shù)。部分患者有不同程度的慢性支氣管炎、高血壓、冠心病或者心律失常。結(jié)果，585例患者中有577例麻醉恢復(fù)期生命體征平穩(wěn)，術(shù)后順利返回病房。有8例拔除氣管導(dǎo)管后因SPO2持續(xù)性下降，面罩吸氧后無(wú)改善，又進(jìn)行了二次插管，觀(guān)察后有3例送至ICU，余5例順利拔除氣管導(dǎo)管返回病房。有59例患者麻醉恢復(fù)后出現(xiàn)了躁動(dòng)，給予鎮(zhèn)痛藥物治療后51例癥狀緩解，有8例未緩解。有37例患者拔管后發(fā)生了舌后墜，及時(shí)給予托下頜加壓面罩吸氧、放置口咽通氣道等處理，無(wú)持續(xù)低氧血癥并發(fā)癥發(fā)生，意識(shí)恢復(fù)后SPO2＞95%。有17例拔管后出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)及時(shí)清除口鼻、呼吸道嘔吐物后，未發(fā)生誤吸的。有68例麻醉蘇醒期血壓＞160/100mmHg，其中45例給予鎮(zhèn)痛藥物后，血壓有下降的趨勢(shì)，而有23例給予硝酸甘油后血壓即下降至＜150/90mmHg。所有患者平均在術(shù)后恢復(fù)室觀(guān)察75min返回病房。

2 護(hù)理

2.1 基本護(hù)理 恢復(fù)室的護(hù)士需掌握各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)的正常范圍，掌握出麻醉恢復(fù)室的指標(biāo)。患者入術(shù)后恢復(fù)室后及時(shí)監(jiān)測(cè)SPO2、HR和血壓，按照麻醉恢復(fù)室病情記錄單，每10mim按時(shí)、準(zhǔn)確記錄1次。注意觀(guān)察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、尿量、皮膚黏膜、甲床顏色及四肢血運(yùn)及肌張力等。撤離麻醉恢復(fù)室指征:①患者神志清醒;②肌力、肌張力、呼吸恢復(fù)滿(mǎn)意，咳嗽、吞咽等保護(hù)性反射恢復(fù);③不用吸氧，SPO2≥95%持續(xù)5min以上;④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

2.2 呼吸支持 由于老年病人的代謝、清除減慢，所以麻醉后各種麻醉藥易殘余，且老年患者術(shù)后肺通氣功能改變主要發(fā)生于術(shù)后早期，隨著恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，通氣功能可以逐漸恢復(fù)［2］，故老年患者復(fù)蘇時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。術(shù)后嘔吐是全身麻醉后常見(jiàn)并發(fā)癥，而老年患者麻醉恢復(fù)期咽喉反射恢復(fù)慢，最嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致誤吸和窒息，所以老年患者在麻醉恢復(fù)期應(yīng)注意觀(guān)察。嘔吐發(fā)生時(shí)將頭偏向一側(cè)，匯報(bào)麻醉醫(yī)生，并及時(shí)清除口腔、咽喉部分泌物。拔管時(shí)，應(yīng)待患者呼吸穩(wěn)定、肌力、肌張力恢復(fù)滿(mǎn)意，在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下，給予拔管。本組有有8例拔除氣管導(dǎo)管后因SPO2持續(xù)性下降又進(jìn)行了二次插管，觀(guān)察后有3例送至ICU，余5例拔除氣管導(dǎo)管返回病房。老年患者術(shù)后往往出現(xiàn)肺的順應(yīng)性下降，肺通氣不足及手術(shù)和麻醉、插管本身因素導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，所以拔管前要及時(shí)徹底地吸凈痰液，保持呼吸道通暢。由于老年患者麻醉消退慢，且咽部組織松弛，容易發(fā)生舌后墜引起咽部梗阻，所以要特別注意觀(guān)察血壓、呼吸、神志，謹(jǐn)防患者在全麻蘇醒期發(fā)生舌根后墜，引起上呼吸道梗阻。拔管后如患者氣道不暢，此時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整患者頭的位置，使頭傾向一側(cè)，托起下頜角，置入口咽通氣道。以防呼吸道梗阻或嘔吐誤吸。有37例患者拔管后發(fā)生了舌后墜，給予托下頜加壓面罩吸氧、防止口咽通氣道等及時(shí)處理，無(wú)持續(xù)低氧血癥并發(fā)癥發(fā)生。有17例拔管后出現(xiàn)惡心嘔吐，經(jīng)及時(shí)清除口鼻、呼吸道嘔吐物后，未發(fā)生誤吸。

2.3 麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的護(hù)理 麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)是一種特殊性麻醉并發(fā)癥，危害較大，患者可出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮(如心率增快，血壓升高)，增加患者循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是使原有高血壓患者血壓進(jìn)一步升高，也可導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面及腦血管破裂出血。躁動(dòng)患者的體動(dòng)可使引流管、導(dǎo)尿管、輸液管及胃管等各種管道脫落，同時(shí)易發(fā)生意外性傷害(如患者自傷及墜床等)。而老年患者由于自身特點(diǎn)，術(shù)后意識(shí)模糊、譫妄、躁動(dòng)不安等的發(fā)生率較年輕人高，必須密切觀(guān)察。有研究表明，各種有害刺激是誘發(fā)和加重麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)最常見(jiàn)的原因［3］，如疼痛、尿管、胃管及氣管導(dǎo)管的刺激、膀胱充盈等。本組有59例患者術(shù)后出現(xiàn)了躁動(dòng)，躁動(dòng)患者給予鎮(zhèn)痛藥物處理后有51例癥狀緩解。有報(bào)道也顯示疼痛及留置尿管所致最為多見(jiàn)［4］。

2.4 維持循環(huán)功能穩(wěn)定 老年人循環(huán)調(diào)節(jié)能力降低，易出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)異常，如高血壓、低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊等，所以應(yīng)根據(jù)老年人特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理。

2.4.1 血壓異常。老年術(shù)后患者麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)高血壓較常見(jiàn)，除本身存在心血管疾患外，還可能與氣管內(nèi)插管刺激、疼痛、寒戰(zhàn)、尿潴留、缺氧等都有關(guān)。本組有68例患者麻醉蘇醒后血壓＞150/90mmHg，其中45例給予鎮(zhèn)痛藥物后，血壓有下降的趨勢(shì)，而有23例給予硝酸甘油后血壓即下降至130～140/70～90mmHg。對(duì)低血壓患者，要結(jié)合患者術(shù)前情況，了解術(shù)中病情及失血情況及術(shù)中的出入量來(lái)綜合評(píng)估血容量;觀(guān)察患者的體征，若容量欠缺，可考慮予以補(bǔ)液、輸血。注意各種引流管是否通暢及引流量，如果引流量超出允許范圍，應(yīng)通知醫(yī)生，考慮重新手術(shù)止血。

2.4.2 心律失常。術(shù)后最常見(jiàn)心律失常是竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩和室性早搏，常見(jiàn)原因?yàn)殡娊赓|(zhì)紊亂、低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒等術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥或心臟本身原發(fā)疾病所致。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心電圖變化，做血?dú)夥治?，并協(xié)助醫(yī)生針對(duì)性進(jìn)行處理。

3 體會(huì)

麻醉恢復(fù)室(PACU)是連接手術(shù)室和普通病房的中轉(zhuǎn)站，手術(shù)結(jié)束后早期是各種并發(fā)癥的高發(fā)期［5］，而老年人因其生理特點(diǎn)，常并發(fā)多種疾病，使麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，并發(fā)癥增多。因此麻醉護(hù)士在術(shù)后麻醉恢復(fù)期密切觀(guān)察患者基本情況，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)并處理相關(guān)并發(fā)癥，可以提高老年患者麻醉恢復(fù)期的安全。本組585例患者均安全的度過(guò)了麻醉恢復(fù)期。而且PACU可以減少手術(shù)患者在手術(shù)室的逗留時(shí)間，充分提高手術(shù)室的利用率，通過(guò)對(duì)麻醉恢復(fù)期患者的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉恢復(fù)期的相關(guān)并發(fā)癥，有效地保障了麻醉恢復(fù)期患者的安全。

［1］黃榮杏，項(xiàng)認(rèn)可，李惠蘭.老年病人術(shù)后麻醉恢復(fù)期的觀(guān)察與護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28(14):1749

［2］張 偉，曹 竣，將永新.老年患者腹部手術(shù)時(shí)呼吸功能的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2001，21(4):213

［3］曠滿(mǎn)秀，郭曲練.麻醉恢復(fù)期患者躁動(dòng)的分析與處理［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13(24):108

［4］徐偉囡，潘學(xué)文.全麻恢復(fù)期病人躁動(dòng)原因的分析與處理［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2005，10(1):52

［5］陳江輝，郭曲練.麻醉后恢復(fù)室常見(jiàn)并發(fā)癥及防治［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，12(14):81