崔鈞忠 李益軍 何 輝

(江蘇省啟東市第二人民醫(yī)院骨科 江蘇啟東 226241)

肱骨干骨折約占全身骨折的1.31%。臨床常采用鋼板內(nèi)固定，可以達到堅強的固定，利于患肢早期功能鍛煉，促進骨折早期愈合。但每種手術(shù)方法均存在優(yōu)點及不足，如軟組織損傷、橈神經(jīng)損傷、固定長度有限，骨質(zhì)疏松患者不易固定，對復(fù)雜骨折固定不理想及鋼板應(yīng)力遮擋都在一定程度上限制鋼板內(nèi)固定的發(fā)展。我院2004年1月～2010年1月應(yīng)用分叉交鎖髓內(nèi)釘固定治療肱骨干骨折42例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者42例，男24例，女14例，平均年齡34.2歲(20～71歲)。交通事故31例，跌傷8例，機器絞傷3例;新鮮骨折40例，陳舊骨折骨不連2例。骨折類型:根據(jù)AO/ASIF分類［1］:A型11例，B型23例，C型8例。閉合骨折32例，開放骨折10例。26例采用順行髓內(nèi)釘固定，16例采用逆行釘固定。

1.2 手術(shù)方法 本組42例均采用國產(chǎn)分叉交鎖髓內(nèi)釘;新鮮閉合骨折均閉合復(fù)位，12例開放及陳舊性骨折切開復(fù)位。給予患者臂叢麻醉，取健側(cè)臥位，C臂機引導(dǎo)手術(shù)。①順行髓內(nèi)釘:肩峰至肱骨大結(jié)節(jié)頂端斜行切口3～4cm，切開三角肌、肩袖，自肱骨大結(jié)節(jié)溝內(nèi)側(cè)0.5cm處開孔、擴髓，骨折復(fù)位，導(dǎo)釘引入通過骨折端至遠段髓腔，軟銼擴髓，插入髓內(nèi)釘至鷹嘴窩上2cm處，釘尾埋入肱骨上端骨皮質(zhì)內(nèi)0.5cm，防止撞肩現(xiàn)象的發(fā)生。退出導(dǎo)釘，插入內(nèi)芯，擰緊螺栓，完成遠端自鎖，然后近端瞄準器鎖釘。②逆行髓內(nèi)釘:取鷹嘴尖端向近側(cè)延伸切口約4～6cm，切開肱三頭肌，在鷹嘴窩上緣2cm處開孔，引入導(dǎo)釘，以后操作如順行釘固定。術(shù)后3日即可行患肩、肘關(guān)節(jié)主、被動活動和相關(guān)肌群收縮鍛煉。

2 結(jié)果

本組42例獲隨訪4～20個月，平均8個月;36例于術(shù)后3～5周內(nèi)肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，其余6例肩關(guān)節(jié)外展輕度受限，3個月后基本恢復(fù)正常。X線隨訪:40例術(shù)后6～8周顯示骨折端明顯骨痂形成，至12～16周基本骨性愈合;2例延遲愈合，至7～8個月才骨性愈合。

3 討論

嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的保證。肱骨中上段骨折如果骨折線延伸至肱骨頭附近或中下段骨折骨折線延伸至鷹嘴窩上緣5cm處均應(yīng)行鋼板內(nèi)固定，否則極易形成醫(yī)源性骨折、內(nèi)固定不穩(wěn)等。

手術(shù)操作的技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵。①切口選擇導(dǎo)致醫(yī)源性骨折的原因在于進釘點開口位置不準確、髓內(nèi)釘插入方向不準確及擴髓時使用暴力等［2］。故在選擇切口時，盡可能使開口位置與髓腔在同一直線上，否則髓內(nèi)釘打入時有較大困難，可能會導(dǎo)致醫(yī)源性骨折，同時還可能產(chǎn)生成角畸形。而對于逆行髓內(nèi)釘，如果開口位置與髓腔不在同一直線上，擴髓時可能使前方皮質(zhì)變薄，甚至造成缺損。在擴髓及打入髓內(nèi)釘時，為了使擴髓器同髓腔在一條直線上，應(yīng)盡可能屈曲肘關(guān)節(jié);切口不應(yīng)太小，且盡可能貼近鷹嘴窩的上緣。②擴髓技術(shù):肱骨髓內(nèi)釘手術(shù)時，除肱骨髓腔比較寬大外，均建議使用擴髓技術(shù)。擴髓時，先用最小號的擴髓器，逐漸擴大髓腔。如果髓內(nèi)釘插入時阻力仍較大，則說明擴髓不充分，需再次擴髓。一般認為，手動插入肱骨髓內(nèi)釘而不應(yīng)用錘子打入，后者容易導(dǎo)致髓內(nèi)釘彎曲及醫(yī)源性骨折。當然，過度擴髓可能會導(dǎo)致節(jié)段性骨壞死、骨不連及感染。③肩袖的保護:由于肩袖容易受損且肩峰下的空間較小，如果髓內(nèi)釘或鎖釘突出于肩峰下間隙中，極有可能產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)撞擊征，只有取出髓內(nèi)釘才能解決，順行插入髓內(nèi)釘一定要過骨皮質(zhì)0.5cm。

肱骨分叉交鎖髓內(nèi)釘屬于動力型髓內(nèi)釘，其近端使用一個鎖釘，遠端是有彈性的分叉自鎖釘，既有較堅強的固定作用，又避免應(yīng)力遮擋，為骨折愈合創(chuàng)造了條件。王海強等［3］認為髓內(nèi)釘治療肱骨骨折、骨不連較鋼板優(yōu)越，創(chuàng)作小，固定確實，功能恢復(fù)滿意，對促進骨愈合療效可靠。本組42例除2例延遲愈合外余40例12～16周骨性愈合。分叉自鎖去除了常規(guī)交鎖的繁雜操作，其堅強-動態(tài)固定的有機結(jié)合有利于促進骨痂生長，局部顯露較少，減少了血供破壞和重要結(jié)構(gòu)損傷的可能性。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對肱骨干骨折的認識在加深，對于治療的要求和標準也在提高，雖然肱骨干發(fā)生重疊、成角、旋轉(zhuǎn)等畸形使節(jié)愈合有時也不會構(gòu)成嚴重功能障礙，但在治療上應(yīng)遵循其它骨折一樣的原則，仍需爭取早期較好的復(fù)位和早期的功能鍛煉。隨著分叉髓內(nèi)釘在臨床廣泛使用，它具有其它治療方法不可比擬的優(yōu)越性，它作為肱骨干骨折治療的可行性內(nèi)固定物，已逐漸被接受以。

［1］M.E.Müiier.M.Allgower R.Schneider.H.Willenegger.骨折內(nèi)固定［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995.88-89

［2］Flinkkila T，Hyvonen P，Siira P，et al.recovery of shoulder joint function after humeral shaft fracture:a comparative study between antegrade intramedullary nailing and plate fixation［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2004，124:537

［3］王海強，劉 建，韓一生，等.肱骨交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨骨折術(shù)后骨不連［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(7):507