楊 杰

(天津市第五中心醫(yī)院骨科 天津 300450)

指伸肌腱終腱止點(diǎn)撕脫傷是常見(jiàn)的一種損傷，若處理不當(dāng)可導(dǎo)致手指末節(jié)錘狀畸形，影響功能和美觀。手指1區(qū)的指伸肌腱斷裂或撕脫引起的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，即末節(jié)手指下垂，不能主動(dòng)伸直稱為錘狀指［1］。傳統(tǒng)對(duì)錘狀指治療采用保守治療或者手術(shù)治療，保守治療有鋁板、小夾板或者手指支具外固定，手術(shù)治療主要是通過(guò)抽出鋼絲法重建伸指肌腱止點(diǎn)或關(guān)節(jié)融合等方法［2］。以上方法既有其優(yōu)點(diǎn)，也有很多不足的地方。隨著骨錨釘在肌腱韌帶重建中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，用微型骨錨釘重建指伸肌腱終腱止點(diǎn)的方法逐漸被認(rèn)同，并在臨床治療中發(fā)揮十分重要的作用。2008年3月～2012年6月，我科采用微型骨錨釘重建修復(fù)指伸肌腱終腱止點(diǎn)撕脫傷，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28例，男22例，女6例，年齡18～53歲。損傷指別:示指8例，中指4例，環(huán)指11例，小指5例。X線片示20例出現(xiàn)末節(jié)撕脫骨折，其余8例均顯示無(wú)撕脫骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間:1周之內(nèi)21例，2周之內(nèi)2例，4周之內(nèi)5例。術(shù)前檢查:傷指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)呈屈曲畸形，關(guān)節(jié)背側(cè)腫脹，有壓痛，活動(dòng)范圍:屈曲:50°～80°，主動(dòng)背伸功能障礙，被動(dòng)活動(dòng)良好。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)材料。微型骨錨(微型Anchor釘)系統(tǒng)包括一個(gè)錐形錨體，其體部帶有2個(gè)尖突，尾部連有4-0可吸收雙針縫合線，同時(shí)配有與錨匹配的鉆頭和骨錨植入的手動(dòng)操作器。

1.2.2 手術(shù)步驟。指神經(jīng)阻滯麻醉下，在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)作“S”形切口。顯露指伸肌腱斷端和遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)止點(diǎn)撕脫處，伸肌腱近斷端不需游離，注意保護(hù)背側(cè)關(guān)節(jié)囊。用一根1mm克氏針斜行穿入指骨，將遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于過(guò)伸位10°～15°。然后使用專用鉆頭于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)指伸肌腱附著處中央斜向掌側(cè)45°鉆孔，用錨釘植入器將錨釘頂入孔內(nèi)(保證植入器的方向與鉆孔的方向一致)，錨體部的2個(gè)尖突在骨皮質(zhì)深面展開(kāi)。拔出植入器，略牽拉附著在錨釘上的縫線，確定錨釘固定牢固，C臂機(jī)透視下觀察骨錨和克氏針的位置。用錨尾部的4-0可吸收縫合線與指伸肌腱做褥式(雙針交叉)縫合，重建伸肌腱止點(diǎn)。

1.2.3 術(shù)后處理。術(shù)后近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲80°，石膏托外固定2周，術(shù)后4周拔除克氏針，開(kāi)始指間關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后28例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.1個(gè)月。主要以門診復(fù)查和電話隨訪的方式，分別從患指主動(dòng)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及疼痛和影像學(xué)檢查等進(jìn)行隨訪觀察。采用Dargan功能評(píng)定法進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):伸指0°，屈指指端過(guò)掌橫紋;良:伸指欠伸≤15°，屈指指端達(dá)掌橫紋;可:伸指欠伸16°～45°，屈指指端距掌橫紋≤2cm;差:伸指欠伸 ＞45°，屈指指端距掌橫紋＞2cm。本組的28例中優(yōu)17例，良11例。遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動(dòng)后無(wú)疼痛。術(shù)后8周復(fù)查X線片均未見(jiàn)骨錨松動(dòng)和脫落。

3 討論

指伸肌腱損傷后產(chǎn)生的畸形中，以錘狀指最多見(jiàn)。指伸肌腱接近止點(diǎn)的終腱菲薄，隨關(guān)節(jié)囊止于遠(yuǎn)節(jié)指骨底的背側(cè)及背外側(cè)，位置表淺容易斷裂，損傷率高，修復(fù)困難。從生物力學(xué)角度分析，錘狀指形成后，指伸肌腱作用力力臂雖然存在，但其連續(xù)性在止點(diǎn)處中斷，力的傳遞受阻，使遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的伸屈力失去平衡。指伸屈肌腱則成為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲的主導(dǎo)因素，同時(shí)由于關(guān)節(jié)囊掌側(cè)掌板及掌側(cè)皮膚的頑固性屈曲趨向，使遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)只能屈曲，喪失了伸展的功能。而且，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)疼痛加劇的可能。故錘狀指的治療原則在于恢復(fù)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈伸力的平衡，修復(fù)它原有的解剖關(guān)系，使撕脫的止點(diǎn)愈合［3］。

傳統(tǒng)的治療方法采用保守治療和鋼絲抽出法。保守治療方法因?yàn)橥夤潭ㄈ菀姿蓜?dòng)，固定維持時(shí)間較長(zhǎng)，伸肌腱愈合后強(qiáng)度明顯減小，易導(dǎo)致治療失敗或不愈合。而應(yīng)用鋼絲抽出法，鋼絲可能切割肌腱最終導(dǎo)致修復(fù)失敗，而且存在指腹壓瘡、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。而微型骨錨釘是一種微型鈦合金植入物，合金無(wú)毒、質(zhì)輕、強(qiáng)度高，具有優(yōu)良的生物相容性，是非常理想的醫(yī)用金屬材料。應(yīng)用于臨床具有強(qiáng)度高、耐蝕性好、耐熱性高等特點(diǎn)。現(xiàn)在，隨著骨錨技術(shù)的不斷研究和發(fā)展，發(fā)現(xiàn)骨錨技術(shù)不僅容易植入而且比標(biāo)準(zhǔn)的縫合固定技術(shù)更安全可靠，同時(shí)也在臨床上肯定了微型骨錨技術(shù)的效果［4～6］。通過(guò)骨錨釘重建撕脫止點(diǎn)的方法雖然費(fèi)用相對(duì)較高，但是其具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單，肌腱修復(fù)可靠的特點(diǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，并且有利于肌腱愈合。因此，微型骨錨釘越來(lái)越廣泛地應(yīng)用到臨床治療指伸肌腱終腱止點(diǎn)斷裂的手術(shù)中，適用于患指損傷致指伸肌腱終腱中央束斷裂且患指末節(jié)指骨無(wú)骨折或指伸肌腱終腱止點(diǎn)的小片撕脫骨折未累及關(guān)節(jié)面者，在臨床取得了理想的治療效果［7～10］。

［1］顧衛(wèi)東，王澍寰，侍 德.手外科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002.103

［2］卡納爾.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001.4680

［3］Hallock GG.The Mitek Mini GⅡ anchor introduced for tendon reinsertion in the hand［J］.Ann Plast Surg，1994，33(2):211

［4］Muzaffar AR，Orenstein HH.Use of the Mitek Mini G2 anchor for crossed intrinsic transfer［J］.Plast Reconstr Surg，2000，105:469

［5］Brustein M，Pellegrini J，Choucka J，et al.Bone suture anchors versur the pullout button for repair of distal profundus tendon injuries;a comparison of strength in human cadaveric hands［J］.J Hand Surg(Am)，2001，26:489

［6］Abboud JA，Bozentka DJ，Soslowsky LJ，et al.Effect of implant design on the cyelic loading properties of mini suture anchors in carpal bones［J］.J Hand Surg(Am)，2002，27:43

［7］江 斌，陳鴻輝.骨-肌腱結(jié)合部損傷愈合研究進(jìn)展［J］.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2009，30(5):296

［8］尚 劍，武 亮，孟憲宇.錘狀指治療過(guò)程中并發(fā)癥的探討［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，39(6):547

［9］曾展鵬，蘇博源，黃學(xué)員.應(yīng)用微型骨錨釘重建指伸肌腱止點(diǎn)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能28例［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11(47):9581

［10］朱 弢，來(lái) 斌，嚴(yán)艷松.應(yīng)用微型可吸收骨錨治療錘狀指［J］.中華手外科雜志，2007，23(5):292