李斌張華

(天津市天津醫(yī)院麻醉科 天津 300211)

肩周炎又稱(chēng)五十肩，凍結(jié)肩，是以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為主要癥狀的常見(jiàn)病。主要是由于外傷、勞損及風(fēng)寒濕等侵襲導(dǎo)致肩周肌肉、肌腱、滑膜關(guān)節(jié)等軟組織的慢性無(wú)菌性炎性反應(yīng)，繼而形成較廣泛的軟組織攣縮變性與粘連。成年人中發(fā)病率約為2%［1］，是臨床上常見(jiàn)的一種疾病，影響生活質(zhì)量。目前常用的針對(duì)肩周炎的治療有中醫(yī)療法(中藥汽療、針刺療法、小針刀療法、手法治療)、西醫(yī)非手術(shù)療法(枝川療法、牽引、神經(jīng)阻滯療法和藥物治療(鎮(zhèn)痛藥物、中藥方劑、神經(jīng)破壞藥)等［2］。理療、針灸、推拿等方法起效慢，療程長(zhǎng)。肩關(guān)節(jié)腔及肩周痛點(diǎn)、神經(jīng)阻滯等注射療法因其起效快，療程短，效果確切，現(xiàn)被臨床廣泛應(yīng)用。本文就近年常采用的注射療法加以總結(jié)。

1 肩周炎臨床表現(xiàn)及病理改變

1.1 肩周炎臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為肩周鈍痛，夜間疼痛加重，肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)障礙，主要是外展、上舉、外旋和內(nèi)旋受限，并伴有肩周?chē)卸鄠€(gè)壓痛點(diǎn)。

1.2 肩周炎的病理特征 為肩周肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織慢性炎癥形成，關(guān)節(jié)內(nèi)外黏連，阻礙肩的活動(dòng)。一般認(rèn)為［3］，當(dāng)組織受機(jī)械性壓迫或化學(xué)炎性物質(zhì)刺激達(dá)到一定程度時(shí)，可使組織損傷產(chǎn)生某些化學(xué)致病物，如組胺、緩激肽等，這些物質(zhì)刺激了痛覺(jué)感受器，并由傳入神經(jīng)中樞而引起疼痛，此時(shí)患者血中兒茶酚濃度升高等導(dǎo)致骨骼肌和血管痙攣，形成疼痛-缺血-疼痛之惡性循環(huán)。

1.3 肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］①肩部、上背部疼痛，可觸及多個(gè)壓疼點(diǎn)。②上肢上舉、外展、后伸、內(nèi)旋功能障礙。③X線(xiàn)片僅能見(jiàn)到肩部骨質(zhì)疏松，但無(wú)骨質(zhì)破壞。

2 常用肩周炎注射方法

2.1 神經(jīng)阻滯 神經(jīng)阻滯可有效切斷惡性循環(huán)，同時(shí)改善微循環(huán)，促進(jìn)組織的修復(fù)與再造，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)的作用。其優(yōu)點(diǎn)為阻滯后有明確鎮(zhèn)痛作用，當(dāng)藥物作用消失后，神經(jīng)功能又逐漸恢復(fù)，不會(huì)對(duì)其造成損害，而且鎮(zhèn)痛、抗炎作用起效快，療效確切，作用維持時(shí)間長(zhǎng)，治愈率高，操作技術(shù)簡(jiǎn)便易行，副作用少。

2.1.1 肩胛上神經(jīng)阻滯。肩胛上神經(jīng)阻滯為治療肩周炎必須首選的阻滯術(shù)，尤其是適合于肩部廣泛疼痛病例。肩胛上神經(jīng)來(lái)源于第4、5、6頸脊神經(jīng)，是臂叢的分支，通過(guò)肩胛切跡至肩胛岡上窩，繞過(guò)肩胛骨的頸，支配肩胛下岡的肌肉，包括分布于肩關(guān)節(jié)及其附近的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及交感神經(jīng)，而與皮膚感覺(jué)無(wú)多大關(guān)系。方法:取坐位，騎坐于椅子上，雙手自然下垂。在肩胛岡上，從肩胛骨內(nèi)緣至肩峰畫(huà)一直線(xiàn)，取中點(diǎn)畫(huà)一垂直線(xiàn)，在外上角畫(huà)一等角線(xiàn)上2.5cm處作為穿刺點(diǎn)，用5號(hào)穿刺針在穿刺點(diǎn)上垂直進(jìn)針，然后斜行，向內(nèi)下前方向推進(jìn)。深度4～5cm，達(dá)肩胛上切跡稍外側(cè)，記住進(jìn)針深度，退至皮下，針尖移至穿刺點(diǎn)內(nèi)側(cè)lcm處后刺入，穿刺針毫無(wú)阻力，達(dá)原深度再進(jìn)1cm左右，找到異感，回抽無(wú)血?dú)猓僮⑺帲?］。肩胛上神經(jīng)阻滯的作用為 :①在局部止痛的條件下，更容易進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，來(lái)松解肩關(guān)節(jié)部位的粘連;②擴(kuò)張肩關(guān)節(jié)區(qū)域血管，改善血供，解除局部致痛物質(zhì)，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，達(dá)到與星狀神經(jīng)節(jié)阻滯相似的作用。師玲霞［6］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用肩胛上神經(jīng)阻滯治療肩周炎，顯效率及痊愈率都明顯提高。

2.1.2 腋神經(jīng)阻滯。腋神經(jīng)阻滯適合于肩關(guān)節(jié)后下部、三角肌肌腹有彌漫性壓痛的病例。腋神經(jīng)阻滯方法:患者正坐，患肩外展45°，取肩峰的背側(cè)下方約4cm處為進(jìn)針點(diǎn)，此處常有壓痛，并可摸到一凹陷，用7號(hào)腰穿針經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)作皮丘然后刺入皮膚，并對(duì)著喙突方向進(jìn)針至4～4.5cm即達(dá)四邊孔附近。如針尖觸及外科頸后內(nèi)側(cè)，則應(yīng)退針少許，回抽無(wú)血，即可注藥。穿刺成功可引起腋窩后側(cè)、三角肌深部有明顯脹痛。

2.1.3 肌間溝臂神經(jīng)叢阻滯。方法:患者去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，肩部放松，上肢垂直平放于體側(cè)，肩下墊一軟枕，選擇鎖骨上3cm與鎖骨平行的橫線(xiàn)和肌間溝相交的點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚，用7號(hào)2.5cm普通注射針頭呈水平位，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針1.5cm左右，患者有異感，回抽無(wú)血、無(wú)空氣、無(wú)腦脊液，注入藥物。阻滯滿(mǎn)意后，常配合手法松解［7］或功能鍛煉，能明顯提高肩周炎的治療效果，減輕患者疼痛，縮短治療時(shí)間［7］。臂叢阻滯下手法松解肩關(guān)節(jié)不僅能使患者在無(wú)痛的情況下最快地緩解粘連癥狀，改變疼痛-痙攣缺血-疼痛的惡性循環(huán)，患者易于接受，而且能提供較長(zhǎng)時(shí)間(120～240min)［8］的交感神經(jīng)阻滯，擴(kuò)張損傷區(qū)血管，減輕水腫，減輕手法松解造成的局部、新的撕裂損傷。

2.1.4 喙突旁臂神經(jīng)叢阻滯?；颊呖扇∽?，在鎖骨中外1/3交點(diǎn)下方1.5～2cm深按可觸及喙突尖端，在其皮膚上做一標(biāo)記，由鎖骨中點(diǎn)至腋中線(xiàn)第四肋間做一連線(xiàn)，相當(dāng)于胸廊壁。再?gòu)泥雇蛔鲆凰骄€(xiàn)與上線(xiàn)的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。定位后，常規(guī)消毒皮膚，用7號(hào)針經(jīng)穿刺點(diǎn)與皮膚垂直刺入，向腋動(dòng)脈方向進(jìn)針，針尖應(yīng)偏向肩峰，偏向內(nèi)側(cè)超過(guò)胸壁可能會(huì)發(fā)生氣胸。當(dāng)針尖刺入胸小肌和肩胛下腔時(shí)，患者有異感向肘以下傳導(dǎo)。固定針頭，回抽無(wú)血液，注入鎮(zhèn)痛液4mL。

2.1.5 鎖骨下臂神經(jīng)叢阻滯?；颊哐雠P位，在患側(cè)鎖骨中點(diǎn)內(nèi)下緣為穿刺點(diǎn)，定位后常規(guī)消毒皮膚，用7號(hào)頭皮針，滑過(guò)鎖骨中點(diǎn)內(nèi)下緣，頭皮針緊貼鎖骨內(nèi)側(cè)面，緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽注射器是否有血液，有落空感、異感方可證明針頭進(jìn)入神經(jīng)鞘內(nèi)。朱保存等［9］在鎖骨下神經(jīng)阻滯配合復(fù)位治療肩周炎，2次即可達(dá)到滿(mǎn)意的效果。

2.1.6 頸神經(jīng)叢阻滯?；颊咂脚P，以患側(cè)乳突至同側(cè)鎖骨中點(diǎn)作一連線(xiàn)，在連線(xiàn)上乳突下1.5～2.0cm處，摸到一骨性突起為頸2橫突，依次向下摸清頸3和頸4橫突，并各自在相應(yīng)皮膚處用標(biāo)志筆做標(biāo)志，消毒皮膚，沿標(biāo)志點(diǎn)用5號(hào)眼科球后針垂直皮膚進(jìn)針，直達(dá)橫突后，稍退針向橫突四周注射藥物，患者一般有向患側(cè)傳導(dǎo)感覺(jué)。通過(guò)頸神經(jīng)叢阻滯，以改善頸、肩部血液循環(huán)和組織的新陳代謝，進(jìn)而阻斷疼痛-缺血-疼痛之惡性循環(huán)，改變頸椎和肩關(guān)節(jié)的病理狀態(tài)［10］。

2.1.7 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。星狀神經(jīng)節(jié)被認(rèn)為是支配頭、頸、肩及上肢的主要交感神經(jīng)節(jié)，有報(bào)道提出星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能降低支配區(qū)域的血管緊張度，改善其支配區(qū)域的血流，從而改善肩部及上肢的血供;同時(shí)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯還能抑制交感神經(jīng)興奮性，減輕疼痛應(yīng)激反應(yīng)［11］。相關(guān)研究認(rèn)為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可使阻滯部位的交感神經(jīng)節(jié)所支配的血管運(yùn)動(dòng)、肌肉緊張、痛覺(jué)傳導(dǎo)受到抑制，從而阻斷疼痛一肌肉組織缺血一疼痛的惡性循環(huán)［12］。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯適用病情頑固，病變不僅局限于肩部，放射至前臂及引起頭頸部癥狀者。方法:采用前方入路法，進(jìn)針點(diǎn)以C6橫突前結(jié)節(jié)為標(biāo)志，距正中線(xiàn)外側(cè)1.5cm，以環(huán)狀軟骨水平為標(biāo)準(zhǔn)，位于胸鎖關(guān)節(jié)頭側(cè)2.5cm處為穿刺點(diǎn);碰到C6橫突基底部后固定針，回抽無(wú)血后注入1%利多卡因7mL，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球結(jié)膜充血、頸及上肢溫感為有效［13］。

2.2 穴位注射 局部穴位治療可作用于經(jīng)絡(luò)、臟腑，起扶正祛邪調(diào)和臟腑作用。顧明紅［14］通過(guò)肩前、肩髑、肩髂穴，加岡上神經(jīng)注射治療肩周炎效果較為滿(mǎn)意。

2.3 痛點(diǎn)阻滯 痛點(diǎn)往往是肌腱附著處，痙攣、缺血導(dǎo)致疼痛，被阻滯后，亦可達(dá)到解除痙攣、改善血運(yùn)的作用，促進(jìn)致痛物質(zhì)的排除，結(jié)合功能訓(xùn)練，可以促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動(dòng)和血運(yùn)流通，從而增加關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)內(nèi)纖維軟骨無(wú)血管的營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)松解軟組織粘連，保持或增加周?chē)浗M織的伸展性，從而改善肩關(guān)節(jié)的軸向活動(dòng)［15］。常見(jiàn)的壓痛點(diǎn)部位有肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱二頭肌溝、喙突、三角肌附著點(diǎn)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰下、四邊孔等處。根據(jù)壓痛點(diǎn)的部位并結(jié)合上述解剖結(jié)構(gòu)表面標(biāo)志，常規(guī)消毒皮膚后緩慢注射鎮(zhèn)痛液2mL。

2.4 肩關(guān)節(jié)腔注射 患者環(huán)抱雙臂，取坐位，暴露肩關(guān)節(jié)后方穿刺點(diǎn);術(shù)者確定肩峰后角和喙突的位置，分別以拇指和示指按住此兩點(diǎn);注射針在肩峰后角下方透皮穿入，朝向喙突方向前進(jìn)，直至針尖抵達(dá)關(guān)節(jié)腔或有觸及肱骨頭軟骨的骨質(zhì)抵擋感;將注射器內(nèi)的藥物一次性注入。目前大多注射玻璃酸鈉。

2.5 各種注射方法相結(jié)合 肩周炎注射位置、方法較多，臨床常根據(jù)患者的病情和各自的疼痛位置，采取以上各種方法相組合，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到綜合全面地治療，從而縮短療程，提高治愈率。包括臂叢加痛點(diǎn)阻滯［16］，肩胛上神經(jīng)加腋神經(jīng)阻滯［17］，肩胛上神經(jīng)加腋神經(jīng)加喙突旁臂神經(jīng)叢阻滯［18］，肩胛上神經(jīng)加星狀神經(jīng)節(jié)阻滯［19，20］，肩胛上神經(jīng)加痛點(diǎn)阻滯［21］，臂叢加頸叢阻滯［22］，臂叢阻滯加關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉［23］，痛點(diǎn)阻滯加關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉［24］等。

3 肩周炎注射藥物

3.1 常用藥物 對(duì)于神經(jīng)阻滯及痛點(diǎn)阻滯，目前大多采用局麻藥+甾體類(lèi)抗炎藥維生素+B族組合的鎮(zhèn)痛液。局麻藥大多選用利多卡因。利多卡因具有抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)、抑制炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生和釋放、抑制神經(jīng)反射、穩(wěn)定生物膜的作用［25］，應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯除有局部麻醉作用外，尚可擴(kuò)張阻滯處血管，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥遞質(zhì)降解。甾體類(lèi)抗炎藥中曲安奈德被廣泛應(yīng)用。曲安奈德為腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥。對(duì)纖維母細(xì)胞DNA有直接抑制作用，還通過(guò)減少膠原合成和膠原酶抑制物如α2巨球蛋白和α1抗胰蛋白酶水平降低，使膠原降解增加而起作用，加強(qiáng)了對(duì)肩周組織增生的抑制和粘連的松解作用。既可加速水腫、炎癥的吸收，又能促進(jìn)損傷的修復(fù)［26］。維生素B12對(duì)神經(jīng)親和力強(qiáng)，參與神經(jīng)髓鞘脂類(lèi)的合成及維持有髓神經(jīng)纖維功能完整，可修復(fù)神經(jīng)髓鞘以及促進(jìn)其再生，進(jìn)而促進(jìn)組織修復(fù)，促進(jìn)炎癥吸收，加快損傷愈合。采用利多卡因、曲安奈德、維生素B12進(jìn)行痛點(diǎn)及神經(jīng)阻滯，可明顯止痛、消除局部炎癥、抑制免疫反應(yīng)、改善局部血流［27］。

3.2 高烏甲素 高烏甲素又名拉巴烏頭，是從毛莨科植物高烏頭中提取的生物堿，文獻(xiàn)記載高烏頭有祛鳳除濕和散瘀，消腫等功效，早先用于抗風(fēng)濕，后經(jīng)藥理試驗(yàn)證實(shí)還具有較強(qiáng)的中樞鎮(zhèn)痛及局部麻醉和神經(jīng)阻滯、抗炎等作用［28］。高烏甲素神經(jīng)阻滯劑量每次為8mg［29］，療效明顯。高烏甲素毒性試驗(yàn)表明它對(duì)各種組織均無(wú)損害，也無(wú)蓄積、成癮作用?？芍^是一種值得開(kāi)發(fā)的鎮(zhèn)痛的良好中藥制劑。

3.3 臭氧(O3)是一種強(qiáng)氧化劑，適當(dāng)濃度的O3在人體內(nèi)可作為生理激活因子，刺激人體產(chǎn)生多種生物效應(yīng)。O3治療關(guān)節(jié)無(wú)菌性炎癥能夠迅速止痛，能顯著減少組織充血、促進(jìn)水腫消散、降低局部溫度和增加關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。實(shí)驗(yàn)證明O3可刺激氧化酶過(guò)度表達(dá)，中和炎癥反應(yīng)中產(chǎn)生的過(guò)量的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物，拮抗免疫因子的釋放，擴(kuò)張血管，改善回流，促進(jìn)炎癥吸收。同時(shí)O3可以使內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，使血管舒張，減輕局部組織缺氧，促進(jìn)炎癥的消退。還可以使紅細(xì)胞內(nèi)2，3-DPG含量增加，使氧合血紅蛋白解離曲線(xiàn)右移，增加氧氣的釋放，減輕局部組織缺氧。O3還可直接作用于神經(jīng)末梢，能夠刺激抑制性中問(wèn)神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。O3注射治療對(duì)年齡輕、病程較短、肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)粘連較輕、有明顯局限性壓痛點(diǎn)的肩周炎效果較好［30］。

3.4 玻璃酸鈉 玻璃酸鈉為一種高分子量酸性黏多糖，是由(1-4)-D-N-乙酰葡萄糖胺和葡萄糖醛酸的雙糖單位重復(fù)連接構(gòu)成。玻璃酸鈉是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)和滑液的主要成分，滑液中的玻璃酸鈉和糖蛋白使滑液具有潤(rùn)滑性和黏彈性，可降低軟組織間及軟骨間的摩擦。玻璃酸鈉還具有很強(qiáng)的分子屏障作用，可限制炎性遞質(zhì)的釋放與擴(kuò)散，從而對(duì)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境起著重要的穩(wěn)定和保護(hù)作用［31］。玻璃酸鈉注射入關(guān)節(jié)腔及滑膜囊后可隔開(kāi)組織表面，減少組織之間的摩擦，明顯改善滑膜組織的炎癥反應(yīng)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度［32］。同時(shí)可通過(guò)抑制痛覺(jué)感受器與感覺(jué)神經(jīng)纖維的興奮性，緩解關(guān)節(jié)疼痛［33］。

總之，肩關(guān)節(jié)腔及肩周痛點(diǎn)、神經(jīng)阻滯等注射療法具有起效快，療程短，效果確切的優(yōu)點(diǎn)。無(wú)論采用何種方法，在注射治療后都要求患者進(jìn)行功能鍛煉，或進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，以解除局部組織的粘連，恢復(fù)功能。

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