楊淑紅

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院外一科 天津?qū)氎?301800)

膽囊炎、膽囊結(jié)石為我國常見病，用普通手術(shù)方法治療對患者的創(chuàng)傷較大。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)而得到全球醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可并得以廣泛開展。2012年1～7月我科共應(yīng)用LC治療膽囊良性病變82例，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組患者共82例，女55例，男27例，平均61歲;術(shù)前B超或腹部CT檢查診斷膽囊炎、膽囊結(jié)石59例，膽囊息肉10例，慢性膽囊炎13例，合并高血壓37例，糖尿病20例。82例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐者21例，滲血較多者2例，手術(shù)時(shí)間為45～90分鐘，失血量5～50mL，平均住院6天，全組均治愈出院。

2 護(hù)理方法

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 心理護(hù)理。雖然LC是微創(chuàng)手術(shù)，但患者難免有緊張、焦慮、恐懼心理，給患者做好術(shù)前宣教。責(zé)任護(hù)士術(shù)前一天向患者介紹手術(shù)室環(huán)境設(shè)備，手術(shù)所需的時(shí)間，麻醉配合注意事項(xiàng)［1］，周到細(xì)致的術(shù)中護(hù)理，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心及心理承受能力，建立良好的護(hù)患關(guān)系。積極介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。③請術(shù)后患者現(xiàn)身說法，消除顧慮。

2．1．2 皮膚護(hù)理。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)第一手術(shù)切口緊靠臍部，該處易積垢，清潔不徹底易造成此處切口感染。除按常規(guī)腹部手術(shù)范圍備皮外 ，最主要是臍部清潔，而我科患者以農(nóng)民為主，尤其是老年人更應(yīng)注意徹底清潔臍部，用雙氧水清潔后再用碘伏棉球擦試數(shù)次，動(dòng)作要輕柔，防止損傷皮膚。

2．1．3 胃腸道準(zhǔn)備?；颊呷朐汉筮M(jìn)食清淡、易消化食物，禁食易產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){、甜食等。術(shù)前一天當(dāng)晚進(jìn)流質(zhì)飲食，如米粥，避免過飽和高脂飲食，術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲，并行溫鹽水灌腸。

2．1．4 功能鍛煉。吸煙者戒煙，練習(xí)深吸氣方法，采用胸式呼吸，練習(xí)床上排尿，排便，可減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 術(shù)后體位。LC一般采用全麻，術(shù)后執(zhí)行全麻護(hù)理常規(guī)，患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢，防止舌后墜及嘔吐物誤吸入呼吸道造成窒息。待患者完全清醒，生命體征平穩(wěn)后改為半臥位，可減輕腹部張力，利于切口愈合。

2．2．2 生命體征監(jiān)測。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，及時(shí)認(rèn)真做好記錄，48小時(shí)后如生命體征平穩(wěn)停止監(jiān)測，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2．2．3 氧氣吸入。術(shù)后應(yīng)特別注意充分吸氧，促進(jìn)二氧化碳排出。LC患者術(shù)后吸氧的流量一般為2～3L/min，持續(xù)48小時(shí)，并觀察呼吸頻率、血氧飽和度，以及有無咳嗽、胸悶及皮下捻發(fā)感等。若麻醉較深、有心肺疾病或術(shù)后心率呼吸有異常時(shí)，可延長吸氧時(shí)間，并根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。

2．2．4 切口的護(hù)理。術(shù)后腹壁僅留4個(gè)0．5～1cm大小的創(chuàng)口，采用創(chuàng)可貼拉合，1周左右去除創(chuàng)可貼。術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察腹壁4處穿刺口滲血、滲液及膽汁外溢情況，及時(shí)更換敷料以防切口感染。82例中有2例滲血較多，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，一般3～5天可預(yù)防切口感染。

2．2．5 引流管護(hù)理。如果放置引流管者，應(yīng)妥善固定引流管，避免牽拉、受壓、扭曲、打折防止滑脫，保持引流通暢。每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止逆行感染，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，以便動(dòng)態(tài)觀察對比。如發(fā)現(xiàn)引流量多、色鮮紅或有膽汁樣，要立即報(bào)告醫(yī)生。

2．2．6 飲食護(hù)理。由于LC手術(shù)時(shí)間短，對胃腸道影響不大，術(shù)后患者胃腸功能很快恢復(fù)，術(shù)后6h可進(jìn)食少量流質(zhì)，如有惡心、嘔吐、腹脹等不適，可適當(dāng)延遲，術(shù)后第一天可進(jìn)半流食，逐漸過渡到普食，忌食牛奶、豆?jié){、甜食等易產(chǎn)氣食物、防止術(shù)后腸脹氣。

2．3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ①惡心、嘔吐:是術(shù)后常見的癥狀，發(fā)生率為20% ～60%［2］。本組82例中有21例患者出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐，護(hù)士要觀察嘔吐物的顏色、量、性質(zhì)，若出現(xiàn)頻繁的嘔吐并伴有腹脹、腹痛等，應(yīng)考慮有腹膜炎發(fā)生。②腹腔內(nèi)出血。是LC較為常見的并發(fā)癥，留置引流管的患者應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液，正確記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)，保持切口皮膚清潔干燥，若患者腹腔引流管引流出血性液增多，每小時(shí)超過100mL，持續(xù)3小時(shí)以上或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大伴面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)速等休克癥狀，提示患者可能有腹腔內(nèi)出血;腹腔內(nèi)出血多因膽囊床出血及膽囊動(dòng)脈出血，發(fā)生率0．1%［3］，一旦確診合并腹腔內(nèi)出血應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。③膽漏。膽漏是LC最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。多由于術(shù)中損傷肝內(nèi)外膽管或膽囊管處理不當(dāng)所致，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)或患者腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣常提示患者發(fā)生膽瘺，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系給予處理。④肩背部疼痛及皮下氣腫。由于CO2氣體可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸并刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面而引起術(shù)后不同程度肩背部疼痛，一般無需做特殊處理可自行緩解。本組16例患者術(shù)后主訴肩背有脹痛感均自行緩解。如果術(shù)中沖氣壓力過大，CO2氣體向皮下軟組織擴(kuò)散可引起皮下氣腫，一般少量氣體可自行吸收。⑤黃疸。應(yīng)注意觀察患者膽汁引流的動(dòng)態(tài)變化，皮膚、鞏膜是否黃染，是進(jìn)行性加重還是逐漸減退，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)相比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、瘢痕小、住院時(shí)間短和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。LC術(shù)后患者應(yīng)密切觀察生命體征、腹部癥狀及體征的變化，如出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理減少并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)術(shù)后的觀察和護(hù)理是及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵，也是手術(shù)成功的保障。

［1］ 朱 丹，周 力．手術(shù)室護(hù)理學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．150

［2］ 郭紹紅．腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心、嘔吐的原因與防治［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(6):47

［3］ 高春玲．180例腹腔鏡膽囊切除術(shù)護(hù)理措施及體會(huì)［J］．中外醫(yī)療，2009，28(1):123