王 健 何 青 張占蘭 張 寧 董文甫

(內蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院急診醫(yī)學科 內蒙古巴彥淖爾 015000;①巴彥淖爾市臨河婦幼保健醫(yī)院)

在急診科臨床工作中，經常會遇到需要給昏迷患者插胃管的情況，有時患者氣管插管時也有臨時插胃管的特殊情況。由于這些昏迷患者的吞咽反射消失，不能自行進行吞咽動作配合，胃管的插入有一定的困難，往往在插胃管時因其在口腔內盤曲而致插管困難。危重癥患者則不僅不可能吞咽尤其在已做氣管內插管或氣管切開的患者，由于其食管前壁受氣管導管和氣囊壓迫，導管對氣管內壁的推壓作用使軟組織向后突起間接壓迫食管壁，按常規(guī)安置胃管方法有時難以成功［1］，即便使用喉鏡和插管鉗輔助，也很難使胃管插入［2］。2006年6月～2012年6月，我科使用心臟介入治療導絲作胃管芯給昏迷患者插胃管，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組選擇2006年6月～2012年6月在我科就診的254例患者中的43例昏迷患者作為研究對象，其中34例為咽喉部水腫，明顯食管痙攣患者，9例因服用不明有機溶劑造成食管黏膜嚴重糜爛。年齡12～78歲，男19例，女24例，平均39歲。

1．2 導絲的準備 取用我科進行冠狀動脈介入治療中廢棄的長度為150～200cm，直徑約0．5mm超滑導絲一根。這種導絲尖端柔軟并帶有鉤，不會穿破食管和胃管壁，彈性好，順應性較強，可任意盤屈角度，造影導管硬度及尖端角度適中，經充分清洗后可以用各種方法進行有效殺毒滅菌后備用。

1．3 胃管置入方法 擺好患者體位，取仰臥位，保持頭、頸、軀干在同一水平線上，頭偏向一側。清理呼吸道，濕潤鼻腔。將胃管包開封，拉直胃管，標記長度后取出［3］。潤滑胃管，胃管內注入少量液體石蠟油起潤滑作用。將導絲從胃管開口插入胃管至頂端盲部，不要穿出胃管頂端的側孔。使用時先將測量好擬用的胃管全長后用介入用“Y”接頭鎖緊導絲及導管，作為插入深度標志。將準備好胃管經鼻或口腔輕柔置入，到達會厭部時將患者頭部托起，使下頜貼近胸骨，以增加咽喉部通道的弧度，選擇角度并輕柔地將胃管插入，再按預定長度安置于胃內，將導絲從胃管內拔出［1］。對于氣管插管患者插胃管時可在胃管插入咽腔進入食管入口前，充分吸引干凈口腔內分泌物等后先將氣管導管氣囊放氣，以便胃管插入。以導絲為導向，調節(jié)導絲的方向使之通過會厭部及食管，然后順著導絲將胃管送入胃內。插管動作要輕柔避免野蠻操作。胃管的置管長度按常規(guī)插入45～55cm。但臨床實踐中，操作者多次驗證此長度未達到胃內的理想位置，建議在此基礎上延長5～10cm。插管后證實胃管是否在胃內:①有無胃液抽出;②用注射器向胃管內快速注入20mL空氣聽診有無氣過水聲;③將胃管末端放入水中看有無水泡溢出等指標確認胃管在胃內，表示一次性插管成功［4］。

1．4 注意事項 ①導絲單人單用，用后環(huán)氧乙烷消毒滅菌，避免交叉污染。②置入胃管后導絲不易拔出提示胃管卷曲，可向胃管內注入石蠟后拔出。③插管過程一定要輕柔緩慢，若患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、口唇紫紺說明胃管已進入氣管，應立即拔出胃管并吸氧。若患者出現(xiàn)面色蒼白、低血壓、脈搏慢，應考慮胃管刺激會厭部引起迷走神經興奮，咽－心反射所致，應立即拔出并給予阿托品糾正或咽喉部表面麻醉后再重新置入［4］。

2 結果

使用導絲法置管43例，一次置管成功率為96%(41/43)。操作時間最長12秒，最短5秒，平均6．8秒。在置管操作過程中患者不增加痛苦，無明顯不良反應發(fā)生。

3 討論

胃插管術是急診科一項最常用的護理技術操作之一，但傳統(tǒng)的規(guī)范操作有時不能順利插入胃管，如氣管插管或者昏迷患者不能配合吞咽，有些清醒患者咽喉黏膜對刺激敏感，經氣管插管者容易引起胃管盤曲，特別是毒物中毒致咽喉部水腫、食管口痙攣的患者，胃管插入尤為困難。作者在常規(guī)硅膠管胃管的基礎上插入介入用導絲作內芯很好地解決了一次性胃管的可塑性、硬度、彈性和方向性的問題，克服了氣管插管對食管入口的壓迫，減少了插管時的阻力，通過操作導絲可以避免胃管在口腔、鼻咽部卷曲盤繞，使胃管能順著導絲順利地到達胃內，并且由于導絲頭較軟，即使反復操作也不會造成食管黏膜的損傷和出血［4］，提高胃管置入一次成功率。

血管導絲其前端為柔軟頓頭結構，能沿很小的管腔前行而不損傷管腔壁［3］，介入導絲本身質地剛柔不易彎曲打折，導絲插入胃管內起支撐胃管作用，可增加胃管硬度，使胃管通過咽部時能夠增大弧度，使胃管前端貼著咽喉壁插入更容易進入食管，沿著正確的方向推進，從而提高了插管的成功率［5］。即使導絲由胃管前端的側孔滑出，其前端的柔軟頓頭結構也能保證導絲順利通過食管狹窄處而不損傷食管黏膜進入胃內，此方法不會加重其病情。常規(guī)備物，不增加患者的經濟負擔。較喉鏡明視置管法［7］節(jié)省用物、簡便安全、成功率高，操作方便快速，能有效減輕患者的痛苦，提高護士的工作效率，且置入喉鏡的強烈刺激會引起血壓升高、心律失常等并發(fā)癥而加重病情［5］。在臨床實踐中，我們認為應該注意以下幾點:①對煩躁不安的患者首先應給予鎮(zhèn)靜，以免喉頭肌肉緊張妨礙胃管置入;②操作前需要將口鼻腔分泌物吸除，將胃管表面涂抹足夠的石蠟油;③導絲尾端應固定，以免在置入過程中導絲移位誤入氣管;④在應用此種方法時，最為嚴重的后果是誤入氣管和強行插管引起呼吸驟停。因此動作要輕柔、緩慢，同時密切觀察患者的呼吸情況。對這種患者置管的危險及利弊一定要告知其家屬，以免在置管時出現(xiàn)不良反應引起家屬的恐慌，影響正常操作。在工作中堅持嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，在醫(yī)療文件中對這種侵入性操作要求患者家屬的同意和簽字［7］。操作時如果經管醫(yī)生能參與操作的全過程，可以增強護士的信心，提高置管的成功率。

由于昏迷患者吞咽反射遲鈍或消失，置管時不能配合吞咽，同時伴有不同程度的意識障礙、舌根后墜、痰液積聚，無法自主咳出?；颊邆€體差異大，種種原因均影響胃管的順利插入［8］。多數(shù)患者的胃管能順利下入，但一次成功率不高，而部分患者由于胃管太軟，或氣管插管氣囊的壓迫、或氣管導管氣囊的壓迫或其生理、病理的原因，導致胃管在食管內彎折，無法進入胃內［3］。切勿對昏迷患者進行野蠻操作，減少對患者的刺激作用。危重患者的血流動力學不穩(wěn)定，反復插胃管對患者刺激大影響血壓、心率波動，影響病情變化。提高胃管置入成功率可減少對患者的不良影響，同時也大大減少了反復插管對患者咽喉、食管黏膜的機械性損傷和出血。

總之，本實驗結果顯示，導絲胃管法適用于急診科危重患者胃管的安置，提高了一次性成功率，減少了對患者的不良刺激。

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