姜云虎

(天津市北辰醫(yī)院骨科 天津北辰 300400)

跟腱斷裂是一種常見創(chuàng)傷，Maffulll［1］報(bào)道誤診率為20% ～30%，故陳舊性跟腱斷裂也較為常見，因踝關(guān)節(jié)功能受影響，常需手術(shù)治療。保守治療再斷裂的發(fā)生率高，手術(shù)治療雖能顯著降低再斷裂的發(fā)生率，但切口的并發(fā)癥仍高達(dá)10% ～20%。采用何種最佳方案治療急性跟腱斷裂目前仍存在爭議。2005年1月～2011年12月，采用手術(shù)治療98例急性跟腱斷裂患者，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者18例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取本院骨科收治的跟腱斷裂患者98例，男62例，女36例，年齡21～75歲，平均42歲;30歲以下12例，55歲以上9例。銳器開放性損傷12例，行走自發(fā)斷裂3例，其中2例因跟腱炎接受過2次以上的局部糖皮質(zhì)激素注射，其余均為劇烈運(yùn)動(dòng)損傷。來院首診時(shí)間為傷后1小時(shí)～30天。全部行跟腱縫合手術(shù)治療。

1．2 手術(shù)方法 患者俯臥位于手術(shù)臺(tái)上，待麻醉滿意后，患肢常規(guī)消毒、鋪巾、上氣囊止血帶。開放性損傷均急診清創(chuàng)，斷端均較齊整，利用原切口，斷端直接改良Kessler法縫合。如切口暴露不良，自傷口遠(yuǎn)端或近端適當(dāng)縱形延長1～2cm。閉合性損傷沿跟腱內(nèi)側(cè)1 cm做縱形切口，長度約10～15cm，注意保護(hù)小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。銳性分離出跟腱斷端，適當(dāng)修整撕裂的馬尾狀斷端，采用改良Kessler法縫合跟腱斷端，再沿跟腱方向間斷縫合馬尾狀腱束。對(duì)嚴(yán)重撕裂的跟腱斷端，若修整后缺損大于3cm，端端縫合后，翻轉(zhuǎn)腓腸肌的筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)。有5例于術(shù)中發(fā)現(xiàn)自跟腱跟骨附著處斷裂，無法端端縫合，則在跟骨附著處去除骨皮質(zhì)，跟骨用3mm克氏針打孔，將斷端縫合線通過孔道固定，殘端緊貼跟骨附著處。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后長腿石膏托固定，踝關(guān)節(jié)跖屈15°～25°、屈膝30°～50°位。固定期間行足趾主動(dòng)活動(dòng)、股四頭肌收縮鍛煉和抬腿鍛煉;2周后傷口拆線，再改為長腿管型石膏固定2周;然后改為短腿管型石膏固定4～6周，行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉;然后去除石膏，患足墊高鞋跟扶拐行走。再經(jīng)過4周逐漸放低鞋跟，做踝關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月開始全足著地行走，逐步恢復(fù)日常生活，半年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1．4 療效和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有結(jié)果均按美國足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)推薦的足踝評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分［2］，90～100分為優(yōu)，80～89為良，70～79分為可，≤69分為差。優(yōu)和良的結(jié)果合并為滿意;可和差的結(jié)果合并為不滿意。

2 結(jié)果

2．1 AOFAS足踝評(píng)分 所有患者平均隨訪7個(gè)月(3～13個(gè)月)。按AOFAS評(píng)分，平均分為89．2分(75～100分)。其中優(yōu)46 足，占 46．9%;良48 足，占49．0%;可4 足，占 4．1% 。6 例評(píng)分為優(yōu)的患者，踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)中度受限，不能完全下蹲，但自述對(duì)日常生活沒有太大影響，自我感覺滿意。

2．2 術(shù)后并發(fā)癥 淺層皮膚壞死10足(10．2%)，均為小范圍皮緣干性壞死，經(jīng)對(duì)癥換藥治愈;深部感染4足(4．0%)均為開放性斷裂患者軟組織感染，經(jīng)多次清創(chuàng)換藥縫合治愈;跟腱再斷裂3足(3．1%)，均為端一端吻合抽出式鋼絲減張術(shù)后不適當(dāng)活動(dòng)引發(fā)，再次手術(shù)縫合翻轉(zhuǎn)腓腸筋膜瓣加固;竇道形成1足(1．0%)行清創(chuàng)后長期換藥治愈。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率18．3%。未見腓腸神經(jīng)損傷、脛后動(dòng)脈損傷、深靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3．1 跟腱的解剖學(xué)特點(diǎn) 跟腱是人體最堅(jiān)強(qiáng)、肥大的肌腱，它自上而下逐漸變窄增厚，在跟骨結(jié)節(jié)上方3～6 cm處最窄。跟腱長約15 cm，起自小腿中1/3，止于跟骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)，止點(diǎn)正位于皮下，止點(diǎn)上方跟腱的前、后面各有一個(gè)滑囊襯墊。跟腱周圍無腱鞘，僅有疏松的網(wǎng)狀組織稱作腱周組織，連接肌腱及周圍筋膜，其中含有血管以供給營養(yǎng)，跟腱中的血管數(shù)量隨年齡的增大而逐漸減少。

3．2 跟腱斷裂的診斷 跟腱損傷是常見的運(yùn)動(dòng)損傷，新鮮地開放性損傷一般比較容易診斷，對(duì)于一些閉合性損傷如果檢查不仔細(xì)，極易造成誤診或漏診，Maffull報(bào)道誤診率為20% ～30%。跟腱斷裂的臨床表現(xiàn)為跟腱部有腫脹、疼痛，足跖屈無力，不能站立行走。查體時(shí)出現(xiàn)跟腱局部觸及明顯凹陷、患足跖屈力量減弱且不能以足趾站立(提踵試驗(yàn)陽性)以及Thompson征陽性3個(gè)體征可確診跟腱斷裂。誤診主要因?yàn)楦鞌嗔押笞沲徘顒?dòng)不完全消失，脛后肌、腓骨肌、趾屈肌仍可做跖屈活動(dòng)，約30%跟腱斷裂后部分患者仍能站立跛行。通過輔助檢查可提高跟腱斷裂的診斷率，減少誤診和漏診。超聲檢查除了可提示跟腱有無病變外還可對(duì)病變的位置、范圍、性質(zhì)及其演變過程進(jìn)行觀察，MRI也能顯示跟腱斷裂，提高診斷率［3］。但部分患者斷端處水腫嚴(yán)重，局部出血或陳舊性跟腱斷裂瘢痕粘連，造成局部凹陷觸摸不清，Thompson征假陰性，還可有一定范圍的跖屈活動(dòng)，很容易誤診為跟腱部分?jǐn)嗔鸦蜍浗M織損傷，貽誤治療。切記不能以跖屈活動(dòng)完全喪失為跟腱斷裂的診斷依據(jù)，而是以跖屈力量減弱為準(zhǔn)。因此對(duì)懷疑跟腱斷裂者發(fā)現(xiàn)患足提踵試驗(yàn)陽性即可確診，準(zhǔn)確率100%［4］。

3．3 手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式和時(shí)機(jī) 跟腱斷裂治療的目的是要求恢復(fù)跟腱的完整性、堅(jiān)韌性和保持小腿三頭肌的跖屈力量，因此手術(shù)治療是唯一的方法。跟腱斷裂保守治療會(huì)造成跟腱延長，行走時(shí)跛行、跖屈無力，再斷裂率高達(dá)10% ～30% ，而手術(shù)治療再斷裂率僅2% ～3%［5］。因此一經(jīng)確診，均應(yīng)手術(shù)治療，一般采用改良Kessler法縫合跟腱斷端。但跟腱斷裂后1～2周斷端即出現(xiàn)攣縮，手術(shù)時(shí)斷端會(huì)出現(xiàn)較大缺損，勉強(qiáng)吻合會(huì)增加斷端張力，增加再斷裂風(fēng)險(xiǎn)。因此手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，如斷端張力過大，應(yīng)采用Abraham倒“V－Y”腱成形術(shù)修復(fù)或Lindholm腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)成形術(shù)修復(fù)［5，6］，切忌斷端在有較大張力狀態(tài)下勉強(qiáng)縫合。

3．4 吻合縫線的問題 文獻(xiàn)報(bào)道［6］采用2/0不吸收縫線縫合斷端，4/0可吸收線縫合腱鞘和皮下組織。可能是考慮可吸收線縫合跟腱不能維持持久的強(qiáng)度，增加跟腱再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中有42例采用1/0可吸收縫線縫合跟腱，無一例發(fā)生術(shù)后再斷裂。當(dāng)然，可吸收線縫合跟腱的安全性在進(jìn)一步研究證實(shí)前應(yīng)該慎用。

3．5 手術(shù)并發(fā)癥 跟腱的術(shù)后并發(fā)癥常被分為兩種，一種為嚴(yán)重并發(fā)癥，包括跟腱再斷裂、二次再斷裂、跟腱感染、跟腱延長等;一種為較輕并發(fā)癥，包括跟腱粘連、表皮感染、皮膚感覺障礙等。其中，跟腱再斷裂與感染是常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，臨床預(yù)后較差。這與多種因素造成局部血運(yùn)障礙有關(guān)。①解剖因素:跟腱位置表淺。②切口選擇:應(yīng)選擇跟腱內(nèi)側(cè)縱切口，顯露良好，對(duì)皮膚血循環(huán)破壞最少，可避免正中切口。③手術(shù)方式的影響:Lindholm腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)成形術(shù)會(huì)造成斷端吻合口處膨大隆起，嵌壓周圍組織，增加皮膚縫合張力。④手術(shù)操作技術(shù):術(shù)中未完全銳性分離組織，使用電刀，縫線結(jié)扎過緊，斷端腱鞘切除過多，必然會(huì)加重局部血運(yùn)障礙。⑤術(shù)中放置異物:本組中有5例跟腱包繞防粘連生物材料，2例出現(xiàn)傷口感染，跟腱外漏，換藥時(shí)可清出防粘連膜碎片。一定要慎用。⑥局部用藥:因跟腱炎局部多次使用糖皮質(zhì)激素加重退行性變，跟腱局部血液循環(huán)更差，抗感染能力降低。本組有2例多次封閉造成跟腱自發(fā)斷裂，術(shù)中發(fā)現(xiàn)跟腱變性嚴(yán)重。術(shù)后1例出現(xiàn)淺表皮膚壞死，經(jīng)長期換藥后愈合 ?？傊?，要減少跟腱斷裂手術(shù)治療的并發(fā)癥，必須做到早診斷、早手術(shù)，選擇正確切口和術(shù)式，術(shù)中無創(chuàng)操作，盡量做到跟腱無張力縫合，盡量保留和縫合腱周組織，分層縫合，提高經(jīng)治醫(yī)生的專業(yè)水平，盡可能消除各種醫(yī)源性因素對(duì)療效的影響。

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