丁保平 阿慶玲 王永祥

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院超聲科，①病理科 內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000)

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是隨著免疫組化、電子顯微鏡和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，從胃腸道平滑肌腫瘤和神經(jīng)源性腫瘤中分離出來的另一形態(tài)學(xué)類型的腫瘤，是一種非定向分化的胃腸道間葉源性腫瘤，以往常誤診為平滑肌源性或神經(jīng)源性腫瘤。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2008年1月～2012年6月在我院手術(shù)確診為胃腸道GIST的患者16例，其中男7例，女9例，年齡39～75歲?；颊吲R床癥狀:腹部包塊、不適、腹部脹痛及胃腸道出血(嘔血、便血、黑便)。

1．2 方法 使用 GE －vivid7、GE Logiq S6、GE Voluson 730及GE Logiq E9型彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率3．0～5．5MHz．患者空腹，平臥位及左右側(cè)臥位，常規(guī)探查腹、盆腔實質(zhì)性臟器及腹部包塊區(qū)，發(fā)現(xiàn)腫塊后記錄腫塊部位、大小、形態(tài)、回聲類型以及腫塊的活動度．應(yīng)用彩色多普勒，觀察腫塊的血流特點。

2 結(jié)果

16例胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)生于胃部8例，大腸4例，小腸(回腸)3例，腸系膜1例。良性2例、惡性8例和交界性6例;腫瘤單發(fā)，體積均較大，最大徑線5．8～15．8cm;腫塊多呈類圓形或橢圓形，也可呈分葉狀;實性部分回聲大體較均勻，為中低回聲，部分其間伴有類圓形或不規(guī)則的液性無回聲區(qū);胃腸腔內(nèi)無液體充盈時通常只顯示實性腫塊胃腸壁顯示不清，當(dāng)胃腸腔充盈液體時顯示腫瘤呈膨脹性向外生長;彩色多普勒顯示5例腫瘤內(nèi)血流信號豐富;11例表現(xiàn)為乏血供，內(nèi)可見稀疏的短條狀彩色血流信號。13例表現(xiàn)為低速低阻血流，3例表現(xiàn)為高速高阻血流;3例惡性胃腸間質(zhì)瘤超聲發(fā)現(xiàn)有腹腔積液。

3 討論

GIST常發(fā)于中老年人，可發(fā)生于從食管至肛門的胃腸道全長范圍，另外包括網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜及后腹膜等，占胃腸道惡性腫瘤的1% ～3%，估計年發(fā)病率約為1/10000～2/10000，男女發(fā)病率無明顯差異。大部分GIST發(fā)生于胃(50% ～70%)和小腸(20% ～30%)，結(jié)直腸約占10% ～20%，食管占0～6%，腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后罕見。

本組16例胃腸道間質(zhì)瘤，我院病理提示傾向良性2例，交界性腫瘤6例，惡性或傾向惡性8例;發(fā)生于胃部8例，大腸4例，小腸(回腸)3例，腸系膜1例。共同的超聲征象為胃腸道有較大實性占位性病變，腫瘤單發(fā)，體積大，最大徑為5．8～15．8 cm，多呈類圓形或橢圓形，也可呈分葉狀。胃腸腔內(nèi)無液體充盈時通常只顯示邊界清晰的實性腫塊，胃腸壁顯示不清，胃腸腔充盈液體時顯示腫瘤呈膨脹性向外生長為主，內(nèi)部回聲大體較為均勻，中低回聲。由于間質(zhì)瘤生長快，常發(fā)生出血、壞死、囊性變，超聲顯示在實質(zhì)性腫塊內(nèi)可見不規(guī)則的液性無回聲區(qū)。GIST不沿胃腸壁直接浸潤蔓延，管壁增厚不明顯;而消化道中晚期癌的浸潤性腫瘤，腫塊不規(guī)則，胃腸壁彌漫增厚，胃腸壁層次不清晰，回聲紊亂等可以鑒別。彩色多普勒顯示部分GIST血流信號豐富;部分表現(xiàn)乏血供，高阻及低阻血流均可見，所以GIST血流信號無特異性。3例惡性胃腸間質(zhì)瘤超聲發(fā)現(xiàn)腹腔積液與一般惡性腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移表現(xiàn)相似。

GIST的癥狀依賴于腫瘤的大小和位置，通常無特異性，胃腸道出血是最常見癥狀。筆者認(rèn)為，由于GIST生長特點，腫瘤的生長時間可能相對較長，被發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積較大。本組屬小樣本資料，可能導(dǎo)致偶然性增加。從結(jié)果中可看出，良惡性病灶的影像表現(xiàn)有一定重疊，腫瘤大小不能單獨作為判定良惡性的指標(biāo);筆者認(rèn)為合并有轉(zhuǎn)移或腹腔積液及明顯鄰近臟器侵犯可定為惡性，無此典型征象的單純依據(jù)超聲表現(xiàn)界定其良惡性仍有難度。

GIST確診需依靠病理切片、免疫組化檢查，其沒有明確的良、惡性界限，所有的間質(zhì)瘤都應(yīng)看作是一種低度惡性、有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可能的腫瘤［1］。目前通用的胃間質(zhì)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn):肯定的惡性指標(biāo)有:①發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶(組織學(xué)證實);②浸潤至鄰近器官。潛在惡性指標(biāo)有:①腫瘤大于5．5 cm;②核分裂相大于5個(×50HPF);③腫瘤壞死;④核異型性明顯;⑤細胞豐富;⑥上皮樣細胞呈巢或腺泡狀。良性GIST無任何惡性指標(biāo);交界性GIST僅有1項潛在惡性指標(biāo);惡性GST有1項肯定惡性指標(biāo)或2項潛在惡性指標(biāo)。

有學(xué)者主張［2］，使用4度分級標(biāo)準(zhǔn):①極低度侵襲危險性(腫瘤直徑＜2cm，核分裂象＜5個/50HPF)。②低度侵襲危險性(腫瘤直徑2～5cm，核分裂象＜5個/50HPF)。③中度侵襲危險性(腫瘤直徑5～10cm核分裂象＜5個/50HPF)，或腫瘤＜5cm，但核分裂象6～10個/50HPF)。④高度侵襲危險性(腫瘤直徑＞5cm，核分裂象＞5個/50HPF，或腫瘤直徑＞10cm，核分裂象＞10個/50HPF)。

文獻報道［3］，平滑肌源性腫瘤及神經(jīng)源性腫瘤發(fā)病率遠較GIST低，所以如果超聲發(fā)現(xiàn)類似上述表現(xiàn)腫瘤，則更大可能是GIST。利用超聲實時和多切面掃查可對部分良惡性間質(zhì)瘤進行鑒別診斷，尤其對胃腸GIST的發(fā)現(xiàn)、定位及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系并能對腫瘤的形態(tài)、內(nèi)部回聲、有無侵犯、有無淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移灶等作出較準(zhǔn)確的診斷，在臨床應(yīng)用中有一定價值。

［1］ 李祖云，浣孝強，梁秀就，等．網(wǎng)膜和腸系膜胃腸道外間質(zhì)瘤的臨床病理研究［J］．中華病理學(xué)雜志，2005，34(1):11

［2］ 賀慧穎，方偉崗，鐘鎬鎬，等．165例胃腸道間質(zhì)瘤中 c－Kit和PDGFRA基因突變的檢測和臨床診斷意義［J］．中華病理學(xué)雜志，2006，35(5):262

［3］ 蔡 敏，程烽濤，劉 玲．66例胃腸道間葉源性腫瘤臨床和病理特征分析［J］．胃腸病學(xué)，2005，10(3):134