凌逸洲

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，福建 莆田 351100)

支原體為小兒呼吸道易感染病原體，支原體肺炎占小兒肺炎總數(shù)的10%～20%，在流行年份可達(dá)30%[1]，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道為9.6%～66.7%[2]。肺炎支原體(MP)肺炎近幾年來(lái)有明顯增多趨勢(shì)，其臨床表現(xiàn)輕重不一，常有肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，容易誤診。為進(jìn)一步提高對(duì)本病的臨床認(rèn)識(shí)和診治水平，現(xiàn)將我院收治的116例肺炎支原體肺炎的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2008年1月～2009年12月我院明確診斷并治愈出院的116例肺炎支原體肺炎患兒有呼吸道感染癥狀，咳嗽、咳痰、發(fā)熱、喘息，其中男65例，女51例，男女之比1∶1.27。年齡3月～1歲8例，1～3歲27例(23.28%)，3～6歲23例(20%)，6～14歲58例(50 .00%)。發(fā)病時(shí)間為春季30例，夏季28例，秋季23例，冬季35例，發(fā)病日數(shù)6～61天。

1.2臨床表現(xiàn) 發(fā)熱102例(88.0%)，體溫37.5～39.5 ℃，熱程5～8天，熱型多不規(guī)則，其中高熱62例(53.7%),中度發(fā)熱36例(30.7%)，低熱18例 ?？人?5例(81.90%)，其中陣發(fā)性刺激性干咳93例(80.10%)，少數(shù)為百日咳樣咳嗽，34例有咳痰，多數(shù)為少量白色泡沫樣痰。喘息29例多為嬰幼兒，胸痛26例為年長(zhǎng)兒，單側(cè)或雙側(cè)。肺外表現(xiàn)：臉色蒼白15例，頭痛頭暈9例，胸悶、心悸8例，腹痛9例，皮疹6例。肺部聽診聞及羅音41例，干性羅音13例，濕性羅音17例，干濕性羅音11例，僅表現(xiàn)呼吸音粗糙59例，有的可聞及哮鳴音或呼吸音減低，22例無(wú)陽(yáng)性體征。

1.3輔助檢查 入院當(dāng)天血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)(4-10)×109/L 75例(64.66%)，﹥10×109/L 41例，中性粒細(xì)胞﹥0.80 73例，單核細(xì)胞﹥0.08 89例。血沉增高93例(80.17%)，C反應(yīng)蛋白升高60例(52.0%)，乳酸脫氫酶(LDH)升高37例(31.90%)。特異性MP-IgM測(cè)定方法采用間接血凝集法，以MP-IgM滴度≧1∶32為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病1周后查MP抗體滴度明顯增高，116例MP-IgM≧1∶160 105例(90.52%)，MP-IgM≧1∶80 11例(9.5%)。痰液或咽拭子培養(yǎng)支原體常要2～3周，對(duì)臨床早期診斷幫助不大。X線胸片表現(xiàn)單側(cè)病變99例(85.34%)，其中右肺病變65例(56.03%)，左肺病變45例，雙肺病變13例。呈肺紋理增粗21例，肺門陰影增濃23例，不規(guī)則云霧狀、片狀肺浸潤(rùn)影59例，彌漫性網(wǎng)狀陰影37，肺不張5例，29例表現(xiàn)不現(xiàn)同程度肺氣腫。

1.4并發(fā)癥 116例患兒中肺外并發(fā)癥有57例，占49.14%，輕度貧血13例，中性粒細(xì)胞減少3例，血小板減少2例，胸膜炎9例， 心肌炎、心肌損害8例，腹痛、嘔吐、腹瀉3例，肝功損害6例，高熱驚厥、腦電圖異常7例，各型皮疹6例。

2 結(jié) 果

肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]，本組所有病例確診后予大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，根據(jù)病情輕重、個(gè)體差異、患兒耐受性及依從性選擇一種口服或靜滴，如阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素等，全部病例均治愈，療程2-3周，病情重或肺部嚴(yán)重并發(fā)癥者總療程達(dá)4周。98例(83.5%)在治療3-5天后體溫下降，咳嗽減輕，18例在治療7-9天后體溫平穩(wěn)，咳嗽明顯減少。應(yīng)用紅霉素有胃腸道反應(yīng)，使用阿奇霉素、克拉霉素者胃腸道反應(yīng)少，療效好。治療中癥狀改善不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示合并細(xì)菌感染25例(21. 5%)同時(shí)予青霉素類或頭孢類治療。持續(xù)高熱不退或嚴(yán)重并發(fā)癥的予短期糖皮質(zhì)激素治療，感染中毒癥狀較重者予靜脈丙球支持治療。平均住院12.15天，好轉(zhuǎn)出院或要求出院病例予大環(huán)內(nèi)酯抗菌藥物序貫療法及門診隨訪MP抗體滴度及胸片，結(jié)果均恢復(fù)正常。

3 討 論

MP肺炎是兒童社區(qū)獲得性肺炎最常見病因之一，主要通過(guò)呼吸道飛沫傳染，全年均有發(fā)病，以冬季較多見，學(xué)齡兒童患病較多，學(xué)齡前兒童也可發(fā)生，3歲以下嬰幼兒病人占15%[4]。本組病例冬季發(fā)病最多35例，發(fā)病年齡6～14歲59例占50.86%，3～6歲23例占20%，3月～3歲35例占30.17%，近幾年嬰幼兒MP肺炎有明顯增多趨勢(shì)，這與文獻(xiàn)報(bào)道的一致。臨床特點(diǎn)是發(fā)病初期持續(xù)高熱，本組占53.7%，陣發(fā)性刺激性干咳，本組占80.10%，但一般情況好，早期大部分肺部無(wú)明顯陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多數(shù)正常75例(64.66%)，分類中性粒細(xì)胞和單核細(xì)朐比例較高，血沉增高93例(80.17%)，C反應(yīng)蛋白升高60例(52.0%)，乳酸脫氫酶(LDH)升高37例(31.90%)，考慮熱程長(zhǎng)，多系統(tǒng)、器官損害所致，也與有些病例合并細(xì)菌感染有關(guān)，本組占21. 5%。血清學(xué)檢查冷凝集試驗(yàn)在發(fā)病后1-3周才達(dá)高峰，且無(wú)特異性。補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測(cè)在發(fā)病后10～20天才達(dá)高峰，只能檢測(cè)IgM,，不能檢測(cè)IgG等抗體，特異性較低。支原體分離培養(yǎng)陽(yáng)性是確診MP肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，由于操作復(fù)雜，培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)要求高，分離陽(yáng)性率低，無(wú)法快速早期診斷，不適用于臨床[5]。本組116例肺炎支原體抗體MP-IgM≧1∶160 105例，MP-IgM≧1∶80 11例，復(fù)查抗體滴度均4倍以上升高，為確診近期感染的重要依據(jù)。胸部X線檢查無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為肺泡炎癥、間質(zhì)炎癥和混合型病變，大部分表現(xiàn)為一側(cè)大片狀陰影不累及整個(gè)大葉，單側(cè)病變99例占85.34%，右肺病變65例占56.03%，且下葉多于上中葉，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。因此持續(xù)發(fā)熱并陣發(fā)性刺激性干咳，對(duì)B-內(nèi)酰胺類抗菌藥治療無(wú)效的患兒，應(yīng)及時(shí)攝胸片檢查以協(xié)助診斷。

支原體肺炎已成為小兒呼吸道感染常見病和多發(fā)病，隨著發(fā)病率的上升，全身多系統(tǒng)均可受累，本組肺外并發(fā)癥發(fā)生率49.14%，血液系統(tǒng)損害，胸膜炎、心肌炎、肝損害等系統(tǒng)發(fā)生率較高，以心肌炎和腦膜腦炎病情最嚴(yán)重，但均為可逆性，經(jīng)治療預(yù)后良好。引起多系統(tǒng)臟器損害是由于MP與人體某些組織存在部分共同抗原，感染后可形成相應(yīng)組織的自身抗體，導(dǎo)致全身多系統(tǒng)免疫損害，或者是支原體直接侵犯組織器官所致[7]。

肺炎支原體是一種介于細(xì)菌與病毒之間沒有細(xì)胞壁僅有細(xì)胞膜的非胞內(nèi)生長(zhǎng)微生物，蛋白質(zhì)豐富，因缺乏細(xì)胞壁，故阻礙微生物細(xì)胞壁合成的抗生素如青霉素類、頭孢菌素類治療無(wú)效，選用抑制蛋白質(zhì)合成的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果滿意，紅霉素清除肺內(nèi)支原體效果不明顯且易引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，長(zhǎng)期使用可引起肝損害。阿奇霉素、克拉霉素為新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，有較好的組織滲透性，肺組織內(nèi)濃度較高，半衰期長(zhǎng)，依從性好使用方便，可作為治療小兒肺炎支原體肺炎首選藥物。治療中高熱持續(xù)不退或嚴(yán)重肺外并發(fā)癥的予短期糖皮質(zhì)激素治療，減少后遺癥。阿奇霉素或克拉霉素治療1個(gè)療程，如體溫持續(xù)不退，咳嗽無(wú)減輕，應(yīng)注意是否合并細(xì)菌感染、支原體引起的自身免疫反應(yīng)性疾病、支原體血癥、耐藥等。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示合并細(xì)菌感染的同時(shí)予青霉素類或頭孢類治療，支原體引起的自身免疫反應(yīng)性疾病用非甾體類抗炎藥控制，并予短期激素治療，對(duì)支原體血癥用血中濃度較高紅霉素靜脈點(diǎn)滴。本組病例用阿奇霉素、克拉霉素全部治愈，未發(fā)現(xiàn)明顯耐藥。

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