馮 燕 查斌斌 王 鳳

(1.泰安市腫瘤防治院 ，山東 泰安 271000 ；2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

宮頸癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌居第2位，在一些發(fā)展中國(guó)家婦女中發(fā)病率居第1位，已成為嚴(yán)重威脅婦女健康的常見(jiàn)疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全世界每年新發(fā)生的宮頸癌病人為50萬(wàn)人，其中，我國(guó)每年新發(fā)病例為13.5萬(wàn)，約占世界的1/3[1]。近年來(lái)宮頸癌及癌前病變的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，由20世紀(jì)60年代的平均53歲降到90年代的42歲[2]，且農(nóng)村婦女的發(fā)病率高于城市，因此進(jìn)行有組織有計(jì)劃大范圍普查有著非常重要的意義。2009年9月，泰安市衛(wèi)生局批準(zhǔn)，由泰安市腫瘤防治院和中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)聯(lián)合成立宮頸癌篩查基地，掛靠在泰安市腫瘤防治院，負(fù)責(zé)全市宮頸癌篩查診斷工作。以泰安市岱岳區(qū)為試點(diǎn)，共篩查所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)13680名婦女，本研究對(duì)泰安市岱岳區(qū)農(nóng)村戶籍25～60歲農(nóng)村婦女進(jìn)行宮頸癌篩查，了解本地區(qū)婦女宮頸癌發(fā)病情況，尋求簡(jiǎn)單高效的宮頸癌篩查方式，探索適合我區(qū)的宮頸癌檢查服務(wù)模式和優(yōu)化方案，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì) 象

調(diào)查對(duì)象為2009年9月-2009年12月期間泰安市岱岳區(qū)接受宮頸癌篩查的農(nóng)村戶籍?huà)D女13680名，篩查者選擇：①具有認(rèn)知能力，愿意參加篩查并簽署知情同意書(shū)者；②25～60歲；③己婚；④當(dāng)?shù)貞艨诘膵D女。以下情況者除外：①月經(jīng)期；②行全子宮切除者；③以往檢查有宮頸意義不明的非典型鱗狀上皮(ASC-US)及以上病變者以及患嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，不能耐受檢查者。

1.2 方 法

1.2.1宮頸液基細(xì)胞學(xué)TBS檢查 采集宮頸外口脫落細(xì)胞，經(jīng)AutoCytePrep系統(tǒng)程序化處理，制成直徑1.3cm的薄層細(xì)胞涂片并染色，由病理醫(yī)師根據(jù)伯塞斯達(dá)系統(tǒng)(TBS)報(bào)告方式做出描述性診斷報(bào)告。宮頸細(xì)胞病理學(xué)診斷采用TBS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。(1)陰性(包括可能伴隨炎癥或者良性反應(yīng)性改變)。(2)鱗狀上皮細(xì)胞異常。①非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC)：包括ASC-US和不能排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)的非典型鱗狀上皮(ASC-H)；②低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)：相當(dāng)于輕度不典型增生(CINⅠ)；③HSIL：相當(dāng)于中度不典型增生(CINⅡ)、重度不典型增生和原位癌(CINⅢ)；④鱗癌(SCC)。(3)腺上皮異常：包括非典型腺細(xì)胞(AGC)、腺癌(AC)。細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性診斷是指ASC-US及其以上的病變。

1.2.2細(xì)胞DNA定量分析 用AcCell全自動(dòng)細(xì)胞圖像分析系統(tǒng)對(duì)所有Feu-lgen染色片進(jìn)行掃描處理和DNA 倍體分析。經(jīng)掃描后每個(gè)細(xì)胞核均有123個(gè)特征值, 其中包括形態(tài)特征、吸光特征、具體結(jié)構(gòu)特征等。出現(xiàn)以下情況診斷為細(xì)胞DNA定量分析檢測(cè)陽(yáng)性：(1)細(xì)胞DNA 定量分析有≥3 個(gè)異常細(xì)胞；(2)細(xì)胞增殖比例大于細(xì)胞總數(shù)的10%。

1.2.3宮頸液基細(xì)胞學(xué)TBS 檢查聯(lián)合宮頸細(xì)胞DNA定量分析 檢測(cè)陽(yáng)性是指宮頸液基細(xì)胞學(xué)TBS檢查提示ASC-US 及其以上的病變或DNA 定量分析檢查≥3 個(gè)異常細(xì)胞或者細(xì)胞增殖比例大于細(xì)胞總數(shù)的10%。

1.2.4陰道鏡下宮頸活體組織檢查 對(duì)宮頸液基細(xì)胞學(xué)TBS 檢查及細(xì)胞DNA定量分析檢測(cè)陽(yáng)性者進(jìn)行醋酸及碘試驗(yàn)，在可疑圖像區(qū)用活檢鉗取組織，若鏡下未發(fā)現(xiàn)可疑病變部位，則常規(guī)在移行帶3、6、9、12點(diǎn)處取活檢，送病理檢查，依其結(jié)果作臨床診斷。組織學(xué)病理診斷分為：正?；蜓装Y；宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)，包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ；浸潤(rùn)癌。組織學(xué)病理診斷陽(yáng)性為CINⅠ及以上病變。

2 結(jié) 果

2.1 檢測(cè)結(jié)果

宮頸液基細(xì)胞學(xué)TBS檢查聯(lián)合宮頸細(xì)胞DNA 定量分析檢測(cè)陽(yáng)性255 例，陽(yáng)性率為1.86% (255/13680)，其中宮頸液基細(xì)胞學(xué)TBS 檢查陽(yáng)性234例，宮頸細(xì)胞DNA 定量分析檢測(cè)陽(yáng)性245 例。宮頸細(xì)胞DNA 定量分析檢測(cè)陽(yáng)性而宮頸液基細(xì)胞學(xué)TBS 檢查陰性者21例，宮頸液基細(xì)胞學(xué)TBS 檢查陽(yáng)性而DNA 定量分析檢測(cè)陰性者也有10 例。

2.2 陰道鏡下活檢病理

宮頸液基細(xì)胞學(xué)TBS 檢查聯(lián)合宮頸細(xì)胞DNA 定量分析檢測(cè)陽(yáng)性255 例中，病理診斷陽(yáng)性即CINⅠ及以上病變者98 例，其中CINⅠ49例，CINⅡ30例，CINⅢ14例，宮頸浸潤(rùn)癌5例；宮頸液基細(xì)胞學(xué)TBS檢查陽(yáng)性234例中經(jīng)活檢病理確診為宮頸炎癥142例，病理診斷陽(yáng)性92例， 其中CINⅠ45例，CINⅡ29 例，CINⅢ14例，宮頸浸潤(rùn)癌4例，與聯(lián)合相比漏診6例，多為CINⅠ為4例，CINⅡ1 例，但還有1例早期宮頸浸潤(rùn)癌；宮頸細(xì)胞DNA 定量分析檢測(cè)陽(yáng)性245 例，病理診斷陽(yáng)性96 例，其中CINⅠ48例，CINⅡ30 例，CINⅢ13例，宮頸浸潤(rùn)癌5例，與聯(lián)合相比漏診2例，CINⅠ1例，CINⅢ1例。泰安市岱岳區(qū)接受宮頸癌篩查的農(nóng)村婦女CINⅠ及以上病變患病率為7.16‰，其中宮頸浸潤(rùn)癌患病率為0.36‰。

3 討 論

宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展需經(jīng)歷很長(zhǎng)時(shí)期，從癌前病變進(jìn)展為浸潤(rùn)癌需要10 ～ 20年的時(shí)間[3]，是多因素、多步驟、多基因共同作用的結(jié)果。專(zhuān)家們?cè)鴮?duì)經(jīng)過(guò)正規(guī)治療的宮頸癌病人的生存狀況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明，宮頸浸潤(rùn)癌的5年生存率只有67%，宮頸早期浸潤(rùn)癌的生存率達(dá)90%，而宮頸原位癌的生存率幾乎達(dá)到100%。宮頸癌早期多無(wú)任何癥狀，從CIN、CIS到早期浸潤(rùn)癌，是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過(guò)程，其發(fā)生是由量變到質(zhì)變、漸變到突變的過(guò)程，潛伏期長(zhǎng)達(dá)10年左右，這段時(shí)間為子宮頸癌及其癌前病變的篩查提供了有利時(shí)機(jī)。篩查是早期發(fā)現(xiàn)和防治宮頸癌的重要途徑[3]，特別是對(duì)CIN和早期宮頸癌的及時(shí)高效篩查、早期診斷和正確處理是防治宮頸癌的關(guān)鍵。

巴氏涂片作為一種子宮頸癌的篩查方法應(yīng)用已有半個(gè)多世紀(jì),對(duì)子宮頸癌的防治做出了重要的貢獻(xiàn)。但是,巴氏涂片需要建立高標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)胞學(xué)檢查系統(tǒng),以及培養(yǎng)訓(xùn)練有素、能準(zhǔn)確閱讀巴氏涂片的細(xì)胞學(xué)技術(shù)人員,所需費(fèi)用相當(dāng)可觀;另外,巴氏涂片的敏感度并不令人滿意,并且由于篩查結(jié)果不能立即可得常常造成大量的失隨訪。隨著宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)的不斷提高與發(fā)展，液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，很大程度上克服了傳統(tǒng)巴氏涂片的不足，隨著細(xì)胞學(xué)技術(shù)的改進(jìn), 宮頸病變的檢出率得到明顯提高，但仍存在假陰性病例而漏診。尋求更高效實(shí)用、簡(jiǎn)便安全的篩查方法是臨床醫(yī)生面臨的問(wèn)題。近年來(lái)宮頸細(xì)胞DNA 定量分析檢測(cè)技術(shù)篩查宮頸癌，逐漸應(yīng)用于臨床。細(xì)胞核內(nèi)DNA 的復(fù)制和細(xì)胞分裂是細(xì)胞增殖的決定因素，而細(xì)胞癌變的本質(zhì)就是細(xì)胞迅速無(wú)限增殖和轉(zhuǎn)移，細(xì)胞受致癌因素影響后，染色體上DNA 的結(jié)構(gòu)和含量會(huì)發(fā)生異常，導(dǎo)致DNA 含量增多、倍體異常[4]。DNA 定量分析能通過(guò)定量檢測(cè)細(xì)胞核內(nèi)DNA的含量變化，在細(xì)胞出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變之前檢測(cè)出惡變細(xì)胞或有惡變傾向的細(xì)胞而實(shí)現(xiàn)癌前病變的早期診斷。在國(guó)外DNA 定量分析技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床診斷宮頸癌及癌前病變[5]，國(guó)內(nèi)從近幾年才開(kāi)始使用該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行宮頸早期病變的篩查。胡巖[6]報(bào)告，常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)合全自動(dòng)DNA 定量分析檢測(cè)不僅可以發(fā)現(xiàn)近乎100.0% 的宮頸癌而且對(duì)癌前病變檢出率比傳統(tǒng)的巴氏涂片提高50.0%，比單純TBS診斷提高37.0%。侯安麗等[7]研究證實(shí)，用DNA 定量分析方法較液基薄層細(xì)胞學(xué)方法在宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)及診斷方面更有優(yōu)勢(shì)，可彌補(bǔ)細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)的缺陷，而兩種方法聯(lián)合篩查，可以互補(bǔ)有無(wú)，較大地提高宮頸癌篩查的敏感度和特異度，降低漏診率和誤診率，可以有效避免過(guò)度治療，為患者選擇最佳的治療方式。

本文結(jié)果顯示，宮頸液基細(xì)胞學(xué)TBS 檢查、宮頸細(xì)胞DNA 定量分析檢測(cè)與兩者聯(lián)合相比，均有不同程度漏診，其中宮頸細(xì)胞DNA 定量分析檢測(cè)陽(yáng)性而液基細(xì)胞學(xué)TBS 檢查陰性的21例病例中，有4例經(jīng)病理活檢證實(shí)為CINⅠ，1例CINⅡ，還有1例早期浸潤(rùn)癌。同時(shí)，本研究中亦有10例病例，其液基細(xì)胞學(xué)診斷陽(yáng)性、特別是出現(xiàn)腺上皮異常而DNA定量分析未發(fā)現(xiàn)異倍體細(xì)胞，但活檢證實(shí)具有宮頸CIN 甚至是原位癌，李苗等[8]也報(bào)道過(guò)類(lèi)似病例，提示DNA 定量分析與液基細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合，可進(jìn)一步提高宮頸早期病變的檢出率，做到早期診斷、早期治療，提高存活率，使更多的患者受益。

本次篩查工作獲得多方支持，進(jìn)展順利，受到了廣大育齡婦女的歡迎并積極參與。因?qū)m頸活檢病理為免費(fèi)項(xiàng)目，故篩查陽(yáng)性患者全部完成陰道鏡下宮頸活體組織檢查，且患者隨訪至今，需治療患者已行妥善治療，宮頸液基細(xì)胞學(xué)TBS 檢查聯(lián)合DNA定量測(cè)定陰性者未發(fā)現(xiàn)有宮頸癌發(fā)生。

綜上所述，宮頸液基細(xì)胞學(xué)TBS 檢查聯(lián)合宮頸細(xì)胞DNA 定量分析檢測(cè)是在基層開(kāi)展宮頸癌篩查的有效方法，值得積極推廣，但需要各級(jí)部門(mén)的支持，長(zhǎng)期持續(xù)地開(kāi)展，以最大限度地降低宮頸癌的發(fā)生。

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