周日興

(白沙縣人民醫(yī)院，海南 白沙 572800)

地佐辛是一種新型強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，目前已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。2012年5月～10月本研究將地佐辛用于全麻誘導(dǎo)并與芬太尼進(jìn)行比較，觀察其對(duì)氣管插管及拔管期間心血管反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料擇期全麻手術(shù)患者50例，男23例，女27例，年齡20～60歲，ASA分級(jí)l～Ⅱ級(jí)，均無(wú)心、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物史，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)明顯困難插管體征。分為D組和F組，每組25例。兩組患者年齡、性別、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2麻醉方法麻醉前30 min肌肉注射阿托品0．5 mg，苯巴比妥0．1 mg。麻醉誘導(dǎo)：D組：靜脈注射地佐辛0．2 mg/kg，F(xiàn)組：靜脈注射芬太尼3 μg/kg，兩組患者隨后均順序靜注丙泊酚2 mg/kg，維庫(kù)溴銨0．1 mg/kg。兩組患者均于2 min內(nèi)注藥完畢，3 min后行氣管插管，所有病例均在15 S內(nèi)一次插管成功，一次插管未成功者除外。術(shù)中麻醉維持：均靜脈持續(xù)注射瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚溶液，同時(shí)吸人七氟醚，根據(jù)生命體征的變化適當(dāng)調(diào)整瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚溶液的輸注速度和吸入七氟烷的濃度，靜脈間斷注射維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛。術(shù)畢前l(fā)5 min停止吸入七氟烷，術(shù)畢即刻停瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚溶液，充分吸除患者口咽分泌物，符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、心電圖(ECG)等。分別記錄患者誘導(dǎo)前(T1)、插管前(他)、插管即刻(T3)、插管后5 min(T4)、拔管即刻(T5)、拔管后5 min(T6)的SBP、DBP、HR。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

D組手術(shù)時(shí)間(78．d±15．6)min，F(xiàn)組(77．1±16．8)min，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。兩組患者麻醉誘導(dǎo)前SBP、DBP、HR基礎(chǔ)值相似。D組T2、T3，T5、T6各時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR變化與Tl比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)；F組T2、T3、T5、T6時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR變化與Tl比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；D組與F組T2、T3、T5、T6時(shí)間點(diǎn)的變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者T4時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、Ht 的變化

*與Tl比較P<0.05；△與D組比較P<0.05

3 討 論

在全麻誘導(dǎo)氣管插管及拔管過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)心血管反應(yīng)，引起神經(jīng)反射，促使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化極大，可使心肌氧耗增加，心肌氧供和氧耗比例失常，心臟的射血分?jǐn)?shù)明顯下降，增加心肌梗死、腦血管意外和肺水腫的危險(xiǎn)。選擇合適的麻醉方法和廂藥可適當(dāng)緩解心血管反應(yīng)的程度，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。

芬太尼是臨床l：用于抑制插管及拔管時(shí)心血管反應(yīng)常使用的一種藥物。其最佳用藥時(shí)間為氣管插管前5min，閃此本研究選擇麻醉誘導(dǎo)后5 min插管。其機(jī)制為芬太尼屬¨阿片受體激動(dòng)藥，具有抑制腎上腺素分泌、增加迷走神經(jīng)張力、抑制代謝和應(yīng)激反應(yīng)的作用，能阻斷氣管插管、拔管時(shí)來(lái)自喉部刺激的傳人沖動(dòng)，從而減輕氣管插管、拔管時(shí)的心血管反應(yīng)作用。其小劑量?jī)H能部分對(duì)抗，大劑量才能消除插管反應(yīng)，但大劑量易引起心動(dòng)過(guò)緩、肌強(qiáng)直、術(shù)后呼吸抑制和蘇醒延遲，影響術(shù)后恢復(fù)。

地佐辛是作用于阿片受體的鎮(zhèn)痛藥，兼有激動(dòng)和拈抗作用，臨床上也已經(jīng)用于抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。及維持拔管時(shí)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。馬玉林等研究認(rèn)為，地佐辛術(shù)畢前20 min給藥會(huì)導(dǎo)致蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，蘇醒質(zhì)量降低，建議在手術(shù)結(jié)束前60 min左右用藥。本研究選擇地佐辛在麻醉開始誘導(dǎo)即給藥，這樣可在避免影響患者蘇醒的同時(shí)，進(jìn)一步研究其對(duì)氣管插管及拔管時(shí)的心血管反應(yīng)影響。

本研究結(jié)果中D組捅管前(T2)的SBP、DBP、HR與誘導(dǎo)前(T1)相比有所下降，插管即刻(13)、拔管即刻(T5)的SBP、DBP、HR與誘導(dǎo)前(TI)相比有所升高，但差異無(wú)統(tǒng)汁學(xué)意義(P>0．05)。F組插管前(T12)的SBP、DBP、HR與誘導(dǎo)前(T1)比較差異下降明顯，插管即刻(耶)、拔管即刻(T5)的SBP、DBP、HR與誘導(dǎo)前(T1)比較升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。說(shuō)明芬太尼誘導(dǎo)麻醉過(guò)程血壓、心率變化較大，而地佐辛誘導(dǎo)麻醉過(guò)程較為平穩(wěn)。這是因?yàn)榈刈粜潦亲饔脵C(jī)制不同的一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，它是阿片受體混合激動(dòng)一拈抗劑，主要是激動(dòng)K受體，K受體分布于大腦、腦干和脊髓，激動(dòng)K受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、輕度的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)¨受體有部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型的u受體依賴，因而鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少，比芬太尼能更有效地抑制全麻氣管插管及拔管時(shí)的心血管反應(yīng)。同時(shí)我們觀察到誘導(dǎo)后地佐辛組捅管前(他)心率無(wú)明顯減慢，而同期芬太尼組心率明佩減慢，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，這對(duì)術(shù)前基礎(chǔ)心率偏慢的患者，用地佐辛誘導(dǎo)比芬太尼具有更大的安全性。

本研究結(jié)果D組拔管即刻(T5)、拔管后5 min(T6)的SBP、DBP、HR與誘導(dǎo)前(T1)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)組拔管即刻(T5)、拔管后5 min(T6)的SBP、DBP、HR與誘導(dǎo)前(T1)及D組同期比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，這是因?yàn)榈刈粜恋逆?zhèn)痛作用強(qiáng)大，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)。靜脈注射5、10 mg，劑量與咀藥濃度呈正比，平均終末半衰期為2．4 h(1．2～7．4 h)，作用時(shí)間較長(zhǎng)，避免了手術(shù)結(jié)束后因疼痛刺激所產(chǎn)生的心血管反應(yīng)。

綜上所述，地佐辛用于全麻誘導(dǎo)，對(duì)于圍麻醉期的患者在氣管插管及拔管時(shí)，能夠降低心血管反應(yīng)，避免因插管及拔管引起的心腦血管并發(fā)癥。

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