康晉梅,米小蘭

(天津市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,天津,300121)

尿毒癥維持性腹膜透析患者比一般老年人更易發(fā)生股骨頸骨折,主要是由于尿毒癥患者會并發(fā)腎性骨營養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂等引起的骨質(zhì)疏松及軟骨病[1]等。尿毒癥腹膜透析患者往往年齡較大,發(fā)生股骨頸骨折后幾乎都需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù),但是腹膜透析患者多存在營養(yǎng)不良、一般狀況差、手術(shù)耐受差、術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥等情況,因此,周密而正確的圍術(shù)期護理對腹膜透析患者而言至關(guān)重要,不僅可提高手術(shù)的成功率而且能降低患者術(shù)后并發(fā)癥,從而提高患者的生存率。

1 臨床資料

31例患者中,男18例,女13例;年齡61～78歲,平均69.4歲;單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換患者19例,雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換患者12例;住院時間18～45 d,平均27 d;入院后請腎內(nèi)科會診,并指導充分腹膜透析、糾正貧血、營養(yǎng)不良等癥狀;手術(shù)入路均采用后外側(cè)入路。經(jīng)周密而正確的治療護理后,31例患者均安全度過圍術(shù)期,術(shù)后恢復(fù)良好,無1例出現(xiàn)并發(fā)癥,全部痊愈出院。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理:尿毒癥腹膜透析患者日常的腹膜透析治療已經(jīng)給患者的生活帶來諸多不便及經(jīng)濟上的壓力,而且相對較低的生活質(zhì)量也使該類患者易產(chǎn)生消極的情緒及生活態(tài)度,甚至會有自殺傾向[2]。一旦發(fā)生骨折,患者的生活能力將大大降低,對于毫無心理準備的腹膜透析患者而言,身體上的痛苦和給家庭帶來的經(jīng)濟等負擔可能催生其拒絕治療或者不配合治療等情況;而且接受外科手術(shù)治療過程中存在的危險也會使患者產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒,這些情況都不利于患者的治療,甚至會加重患者的病情。因此,醫(yī)護人員要嚴密仔細地觀察患者的情緒變化,以救死扶傷的責任感和仁愛的同情心引導并鼓勵患者,用適當?shù)姆绞较蚧颊呒凹覍俳淮颊叩牟∏橐约靶g(shù)前準備和可能存在的風險,使患者能夠理性地接受配合治療并最小化產(chǎn)生心理壓力。

2.1.2 術(shù)前準備:綜合評估術(shù)前健康狀況,主要包括疾病的臨床癥狀、病程、經(jīng)過和以往治療手段及效果、關(guān)節(jié)局部情況、全身狀態(tài)等[1];另外,術(shù)前應(yīng)嚴密監(jiān)測患者心率、血壓等生命體征并完善各項術(shù)前輔助檢查。請相關(guān)科室會診,充分腹膜透析,積極控制血壓、血糖,糾正患者貧血、營養(yǎng)不良以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等。

2.1.3 術(shù)前訓練:術(shù)前教會患者臥床大小便、臥床飲食及術(shù)后體位等適應(yīng)性訓練。床上鍛煉踝關(guān)節(jié)的屈伸活動及股四頭肌的收縮等功能恢復(fù)訓練,以利于患者術(shù)后能更快功能恢復(fù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征觀察:術(shù)后嚴密監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征;術(shù)后12 h內(nèi)檢測患者血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能,積極糾正電解質(zhì)及腎功能不全造成的酸堿平衡紊亂和術(shù)后貧血。24 h內(nèi)完善肝功能等其他輔助檢查,并檢測血常規(guī)、電解質(zhì)和酸堿平衡的動態(tài)變化,積極維持在正常水平。

2.2.2 心理護理:患者術(shù)后返回病房后,及時告知患者及家屬手術(shù)已經(jīng)成功結(jié)束。由于手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用,術(shù)后患者可能出現(xiàn)頭暈、認知及意識障礙等精神狀況和術(shù)后發(fā)熱、疼痛及其引起的一些生理變化,如出現(xiàn)以上情況,及時與患者及家屬溝通,做出合理解釋并安慰患者及家屬,以消除其焦慮心理,利于術(shù)后的恢復(fù)。

2.2.3 傷口護理:觀察傷口局部狀況,注意有無紅、腫、熱、痛等,保持傷口敷料清潔干燥,如有滲血滲液應(yīng)及時更換,嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)及手衛(wèi)生制度;保持引流管通暢,觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色的變化,及時更換引流袋,如引流液穩(wěn)定減少并小于10 mL/d可考慮拔除引流管;同時注意對患者腹膜透析管口的護理,避免患者術(shù)后創(chuàng)傷性的腹膜透析管口感染。

2.2.4 疼痛護理:后外側(cè)入路手術(shù)方式對髖部皮膚肌肉創(chuàng)傷較大,術(shù)后麻醉效果消失后,髖部疼痛會明顯加重,而劇烈疼痛會使患者難以耐受,因此,可術(shù)中留置鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后根據(jù)需要給予鎮(zhèn)痛劑及安眠藥,以減輕患者的焦慮情緒,防止疼痛性痙攣引起的髖關(guān)節(jié)脫位。本院采用超前模式鎮(zhèn)痛,即在疼痛加劇前開始給藥,并且使用多種模式鎮(zhèn)痛,如物理方式冰敷以及利用深呼吸、聊天、聽音樂、看電視等轉(zhuǎn)移注意力的方式。使用鎮(zhèn)痛藥物期間要嚴密監(jiān)測患者生命體征的變化,避免藥物副作用及并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.5 體位護理:目前常使用仰臥位,雙腿之間放置梯形墊防止雙下肢內(nèi)旋、內(nèi)翻,允許適當?shù)耐庑?保持患肢外展中立位。術(shù)后引流管拔除后即可健側(cè)臥翻身,1周內(nèi)側(cè)臥角度不超過45°,翻身過程需他人協(xié)助,將患肢整個托起并在雙腿之間放置梯形墊;術(shù)后1周,在患者可忍耐的程度下可進行90°翻身側(cè)臥,但是不能超過 90°,同時防止患側(cè)內(nèi)外旋、內(nèi)翻動作,以防止假體脫位。臥床期間,患肢可穿丁字鞋、下肢牽引套牽引、髖關(guān)節(jié)固定帶或用防旋架制動,待患者完全清醒后,給予上身抬高15°、下肢抬高 20～30°、膝關(guān)節(jié)可屈曲 5°左右,這樣的體位有利于下肢靜脈的回流[3]。臨床研究[4]證明,術(shù)后早期活動和鍛煉后,下肢血栓的發(fā)生率僅為1.49%。正確的體位護理能讓患者肌肉在可控條件下早期進行功能鍛煉,減少并發(fā)癥,利于患者術(shù)后恢復(fù)。

2.2.6 預(yù)防靜脈血栓的護理:尿毒癥腹膜透析患者大多存在血管硬化、血脂異常、凝血功能異常等,這些都是靜脈血栓形成的高危因素,因此要聯(lián)合采用基礎(chǔ)預(yù)防、藥物預(yù)防、主動與被動活動相結(jié)合等方法預(yù)防靜脈血栓形成。主要包括:術(shù)后觀察患者雙下肢皮膚顏色、溫度變化,并了解患者有無疼痛、腫脹感覺;適當補液,稀釋血液;術(shù)后麻醉消退后即進行足趾、踝關(guān)節(jié)伸屈活動,從小腿到大腿肌肉按摩等以促進下肢靜脈回流,減輕血流淤滯,3次/d,每次15～20 min;術(shù)后遵醫(yī)囑使用低分子肝素皮下注射。靜脈血栓是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一,有效預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生能很大程度上降低患者的病死率。

2.2.7 壓瘡及感染的預(yù)防:患者均為高齡患者,感覺不靈敏,且尿毒癥患者很多毒素無法完全排除,可引起皮膚彈性及表皮性狀的改變,更易發(fā)生壓瘡,因此要保持皮膚的清潔,使床單整潔干凈,并定時更換體位,指導患者利用肩膀、腹肌、健側(cè)肢體翻轉(zhuǎn)身體[5],中間放置好梯形墊,防止假體脫位,還可使用防褥瘡氣墊等使患者順利過渡到能自主活動期。另外,尿毒癥患者免疫功能下降,易發(fā)生感染,應(yīng)鼓勵患者進食,加強營養(yǎng),增強抵抗力,常規(guī)使用抗生素。鼓勵患者深吸氣、有效咳嗽咳痰,并定時拍背,做好傷口、引流管及尿管的護理。及時去除各種顯性及隱性炎性病灶,如壞死的牙根、癤腫,控制血糖,積極預(yù)防感冒及炎性癥狀等。

2.2.8 營養(yǎng)的護理:腹膜透析患者中普遍存在營養(yǎng)不良癥狀,在中國發(fā)生率為 30.0%～54.4%[6],營養(yǎng)不良嚴重影響了腹膜透析患者的預(yù)后?；颊咴俳?jīng)受外傷及手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng),營養(yǎng)的問題則更加突出,營養(yǎng)不良已經(jīng)成為影響患者預(yù)后的獨立危險因素[7],是病死率增加的重要原因。醫(yī)護人員應(yīng)對患者的健康狀況、營養(yǎng)狀況進行測評和分析,并使患者認識到營養(yǎng)不良的危險性和營養(yǎng)治療的重要性[8],同時確立營養(yǎng)管理的具體目標,請營養(yǎng)科協(xié)助,為患者開具營養(yǎng)處方。作者體會到,給予一定量的豆類飲食可提高患者食欲,有助于改善患者的營養(yǎng)狀況[9]。

2.2.9 預(yù)防便秘的措施:患者宜食用清淡、味鮮、易消化的半流質(zhì)或軟食,多食蔬菜、粗糧等含纖維的食物如海帶、紫菜、芹菜等和芝麻、蜂蜜等具有通便作用的水果和飲料,養(yǎng)成定時排便的良好習慣?？砂茨颊吒共看龠M腸蠕動,患者按摩前排空小便,放松腹肌,按摩者立于患者的左側(cè),沿著升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸方向,反復(fù)推展按摩,此外根據(jù)患者的生活習慣制定排便計劃,養(yǎng)成定時排便的習慣[10],并進行合理運動,以改善腸管血液循環(huán),有利于大便的排出。

[1]古永恒,王思茹,鄭慶元.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護理及康復(fù)指導[J].護士進修雜志,2010(25):1108.

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