鐘寧 李瑛 華宇

(上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海，200231)

癌性疼痛是腫瘤最為常見的臨床癥狀之一。據(jù)統(tǒng)計，癌癥患者大約50%會感到不同程度的疼痛，晚期癌癥患者約75%有疼痛，其中40% ～50%是中重度疼痛，另有25% ～30%是劇痛［1］。應(yīng)用WHO大力推廣的“三階梯藥物止痛法”控制癌痛的方案，療效雖然比較確切，但長期使用鎮(zhèn)痛劑不良反應(yīng)大，依賴性強，受到患者耐受性的限制，致使部分患者止痛效果欠佳。中醫(yī)認為經(jīng)絡(luò)壅塞、“不通則痛”及“不榮則痛”是癌痛的基本病機。祖國醫(yī)學(xué)中醫(yī)中藥發(fā)揮癌性疼痛的有效鎮(zhèn)痛作用外，還非常注重發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，通過運用中藥內(nèi)服、外用以及針灸、穴位敷貼等方法改善患者的疼痛和生存質(zhì)量［2］。中醫(yī)藥治療癌痛在臨床上應(yīng)用廣泛，有著經(jīng)濟、有效、不良反應(yīng)小和易患者接受的優(yōu)點?，F(xiàn)就中醫(yī)藥治療癌痛近年研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)內(nèi)治法

癌痛的病因不外乎六淫邪毒、七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)、正氣虧虛。癌毒內(nèi)郁、痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)壅塞是癌性疼痛的基本病機［3］。病理性質(zhì)為本虛標實，以標實為主，內(nèi)治法包括辨證論治、經(jīng)典方治療和自擬專方治療等，即服用中成藥制劑或傳統(tǒng)的中藥湯劑，通過口服吸收從而達到緩解疼痛的目的。由于引起癌痛的病因病機錯綜復(fù)雜，目前辨證分型還沒有一個公認的標準，因此大多數(shù)臨床工作者仍從自己認識的角度辨證分型和組方用藥，但都離不開氣滯血瘀、氣陰虧虛、痰濕內(nèi)停、熱毒內(nèi)蘊等類型。

王艷玲等［4］分析了39首內(nèi)服方，其中包括91味中藥，59首外用方，122味中藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療癌痛的內(nèi)服藥主要集中于補虛、通絡(luò)的藥物，而外用藥主要集中于逐瘀、通絡(luò)、開竅的藥物，說明整體不榮、局部不通是癌性疼痛的主要病機。周岱翰［5］將癌痛分為氣滯血瘀型和氣血虧損型:氣滯血瘀型治以活血祛逐瘀湯合失笑散;氣血虧損型治以補益氣血、溫經(jīng)止痛，方用當歸四逆湯加減。魏強等［6］應(yīng)用酸味三君子方(山茱萸15 g，烏梅30 g，焦山楂30 g)治療癌痛，結(jié)果顯示其對輕中度癌性疼痛有緩解作用。鄭少翰等［7］應(yīng)用益氣化瘀解毒方(由黃芪、黨參、穿山甲、當歸、川芎、白花蛇舌草等)治療癌痛，結(jié)果顯示預(yù)防癌痛組的療效優(yōu)于西藥止痛組，但疼痛程度愈重，其療效愈差。李景梅等［8］用癌痛散(制馬錢子、全蝎，蜈蚣，蝮蛇，罌粟殼等)治療癌性疼痛，并根據(jù)不同證型辨證施治，結(jié)果表明癌痛散具有較好的抗癌止痛作用，并有無成癮性、耐藥性及不良反應(yīng)小等優(yōu)點，同時對扶正固本，改善整個機體狀態(tài)均有一定效果。劉明霞［9］用芍藥甘草湯加味治療中晚期癌癥疼痛42例，顯效13例，有效23例，無效6例。韓旭［10］擬消腫散癥湯(黃芪、生牡蠣、土鱉蟲、穿山甲、白花蛇舌草、天南星、延胡索、葛根、苦參、烏藥、乳香、沒藥)治療癌性疼痛患者49例，與西藥組(根據(jù)世界衛(wèi)生組織三階梯用藥)50例進行比較，中藥組總有效率為77.55%，西藥組為74.00%(P＞0.05)，兩組臨床療效相當。陳高陽等［11］將50例癌癥患者隨機分成兩組，對照組25例采用世界衛(wèi)生組織三階梯止痛法，治療組25例在治療癌痛第一階梯止痛中僅口服中藥止痛膠囊，第二、三階梯止痛中同時加服西藥，兩組進行止痛療效、生活質(zhì)量評分、不良反應(yīng)等觀察。結(jié)果表明，治療組止痛總有效率優(yōu)于對照組(P＜0.05)，且副反應(yīng)輕。

2 中醫(yī)外治及其他治法

外治法主要利用敷、貼、熏、洗、滴、吹及局部涂擦針剌等方法。將中草藥制劑施于體表或從體外進行治療，主要利用藥物透過皮膚、黏膜、腧穴、孔竅等部位直接吸收，發(fā)揮整體和局部調(diào)節(jié)作用，是中藥治療癌痛最常用的方法之一。在《醫(yī)學(xué)源流論·薄貼論》中即提出:“若其病既有定所，在于皮膚筋骨之間，可按而得之者，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入，其腠理通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之或攻而散之，較之服藥有力”。其特點是止痛迅速，使用安全，不良反應(yīng)小，療效明確、操作簡便。臨床上有關(guān)中藥外治的研究報道較多，劑型亦在不斷改進，由傳統(tǒng)的膏劑、散劑發(fā)展成配劑、巴布劑等，療效也逐步提高。袁會誠等［12］探討馬錢止痛貼治療癌性疼痛的臨床效果。癌癥患者62例，分為治療組和對照組，治療組用馬錢止痛貼貼于痛處，24 h換藥1次，7 d為1療程;對照組用鹽酸布桂嗪，每次100 mg，2次/d，肌肉注射。結(jié)果癌痛貼治療組顯效率為74.1%，總有效率90.3%;對照組顯效率為41.9%，總有效率67.8%(P＜0.05)。唐書生等［13］采用癌瘤消腫止痛膏［雄黃(2.5%)、乳香(3.5%)、沒藥(3.5%)、巴豆(0.5%)、樟腦(1.5%)、木鱉子(6.0%)、制川烏(2.5%)、制斑蝥(0.5%)］等20味中藥制成粉劑，乙醇(9.5%)及蜂蜜(11%)調(diào)和而成外敷治療71例晚期惡性腫瘤患者，分以消瘤體為主的35例和以控制癌痛為主的36例，兩組進行觀察分析。癌痛組將膏藥敷于癌痛較甚的部位，3 d更換1次。結(jié)果:以外敷藥為主治療癌痛的有效率89.7%。張軍等［14］采用麒麟膏(藥用血竭5 g，乳香15 g，沒藥15 g，麝香0.2 g，冰片9 g，山慈姑 30 g，黃藥子 30 g，川烏 30 g，玄胡 30 g，重樓30 g等)制成直徑約1.5 cm藥餅覆貼于癌病相應(yīng)腧穴，與復(fù)方蟾蜍膏相比起效時間短，持續(xù)止痛時間長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。孫浩等［15］肝舒貼穴位敷貼治療肝癌肝區(qū)疼痛患者30例。并與口服西藥組進行對照，同時記錄兩組治療前后的疼痛強度及不良反應(yīng)。結(jié)果:兩組止痛療效相近。但治療組完全緩解率明顯緩解率優(yōu)于對照組(P＜0.05)，且不良反應(yīng)低。王凡星等［16］觀察以痛為腧中藥外涂治療癌性疼痛的臨床療效。對40例確診為癌性疼痛的患者，采用以痛為腧中藥外涂的方法進行治療，1個療程觀察療效，總有效率為90.00%。結(jié)論:采用以痛為腧中藥外涂治療癌性疼痛能取得較好療效。郭軍等［17］用中藥解痛酊(藥用延胡索、紅花、白屈菜、陳皮、黃藥子、地膚子、血竭、乳香、沒藥、冰片共研細末，經(jīng)75%乙醇浸泡1周而成)直接涂擦疼痛部位。每日至少3次，無療程限制，結(jié)果顯示總有效率95.1%。和勁光［18］用中藥膏(罌粟殼、延胡索、赤芍、白芍、紅花、莪術(shù)、薏苡仁、冰片等)配合直線加速器射線體外照射治療癌性骨轉(zhuǎn)移疼痛33例。結(jié)果:治療4周后，疼痛完全緩解24例，部分緩解4例，輕度緩解5例，總有效率84.85%。胡俠等［19］運用腕踝針治療中晚期肝癌疼痛，根據(jù)疼痛部位及原發(fā)灶部位按腕踝針選區(qū)原則進行定位，針刺入皮下淺層組織，針刺完畢后以膠布固定9～12 h。治療36例，有效率為94.4%。徐巍等［20］采用蟾香膏(蟾蜍5 g，半夏 10 g，山慈菇 10 g，龍葵 10 g，萊菔子 20 g，枳實20 g，烏藥 20 g，延胡索10 g，乳香10 g，沒藥10 g，小茴香20 g，吳茱萸10 g)敷于臍上治療40例癌癥患者的疼痛。經(jīng)治后，顯效12例，有效26例，無效2例(均為胰腺癌患者)，總有效率96%;有效病例中最短12 h即顯效，24 h疼痛消失。所有患者經(jīng)治療后疼痛、腹脹、納差、便秘、喜溫喜按等癥狀獲不同程度改善。邢海燕等［21］將56例中度癌痛患者隨機分成兩組。治療組在奧施康定基礎(chǔ)上加用中藥熱奄包外治，對照組予口服奧施康定，觀察其對癌痛患者疼痛評分及生活質(zhì)量的影響，以及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率等情況。結(jié)果:與對照組比較，治療組疼痛評分明顯下降(P＜0.01)，不良反應(yīng)發(fā)生率較少，生活質(zhì)量評分較對照組明顯改善(P＜0.05)。結(jié)論:中藥熱奄包外治對癌性疼痛有明確的緩解作用，并可以提高患者生活質(zhì)量。李敏［22］等將胰腺癌癌性疼痛患者60例隨機分為治療組和對照組各30例。治療組按胰腺癌取穴，使用癌痛靈膏敷貼結(jié)合中藥熏蒸治療儀蒸汽加熱治療;對照組則采用WHO推薦的“三階梯藥物止痛法”治療。治療組與對照組相比，止痛起效時間短、止痛持續(xù)時間長，且疼痛程度及級別改善均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:癌痛靈貼膏治療癌性疼痛起效快、止痛時間長，療效確切。蓋貴堂［23］等將66例患者隨機分為治療組36例(采用癌痛酊搽劑合三階梯治療)和對照組猿園30例(采用三階梯治療)。治療組36例:完全緩解 15例，占 41.67%;部分緩解 11例，占30.56%;輕度緩解7例，占 19.44%;無效 3例，占8.33%;總有效91.67%。對照組30例:完全緩解6例，占20.00%;部分緩解10例，占33.33%;輕度緩解9例，占 30.00%;無效 5例，占 16.67%;總有效率83.33%。兩組止痛療效比較(P＜0.05)有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組明顯優(yōu)于對照組。兩組止痛持續(xù)時間比較(P＜0.01)有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組平均持續(xù)止痛時間明顯比對照組延長。李宗江等［24］用自擬抗癌止痛散配合抗癌止痛膏聯(lián)合治療300例癌癥患者的疼痛。結(jié)果顯示顯效:疼痛完全消失，共90例，占30%。有效:疼痛減輕但未完全消失，共165例，占55%。無效:疼痛未減輕者，共45例，占15%;總有效率85%。鄭興華［25］利用草烏溫經(jīng)、活絡(luò)、止痛的作用達到“通則不痛”，觀察草烏甲素和大劑量丹參注射液緩解晚期癌性疼痛的效果。結(jié)果顯示:疼痛消失 13/16(占81.20%)，疼痛減2/16(占12.5%)，無效或加劇1/16(占6.2%)。王凡星等［26］觀察以痛為腧中藥外涂治療癌性疼痛的臨床療效。對40例確診為癌性疼痛的患者，采用以痛為腧中藥外涂的方法進行治療，1個療程觀察療效，總有效率為90.00%。得出結(jié)論:采用以痛為臉中藥外涂治療癌性疼痛能取得較好療效。鮑艷舉等［27］分析消癥止痛外用方對癌性疼痛的臨床療效及作用特點。治療組在三階梯療法基礎(chǔ)上，外敷消癥止痛方(血竭、青黛、冰片、乳香、沒藥)，結(jié)果顯示消癥止痛外用方對癌痛的不同部位的療效不同，對胸脅部疼痛的療效最好，其次為背部、四肢部、腹部，對骨轉(zhuǎn)移所致腰部疼痛的療效最差，對中度疼痛的療效高于重度疼痛的療效，而且療效持續(xù)時間亦大于重度疼痛(P＜0.05)。

3 小結(jié)

在中藥止痛藥中，臨床外用多于內(nèi)服。但還有一些問題有待于解決，譬如:由臨床得到的療效回歸到實驗室的止痛機制的研究不多，對進一步探討中藥藥理帶來了困難;臨床研究缺乏規(guī)范化的設(shè)計，療程長短相差較大，影響了療效評價的說服力等問題。中藥外治通過施藥于外而作用于內(nèi)，外用藥的關(guān)鍵是藥物的走竄及滲透之力，因麝香昂貴奇缺，進一步篩選一些滲透力強抗癌抑瘤中藥有重要的現(xiàn)實意義［28］。劑型的改進對促進中醫(yī)外治至關(guān)重要，目前透皮給藥研究已經(jīng)取得很大進步，微粒體，脂質(zhì)體等劑型亦有廣闊的前景。外用可避免口服經(jīng)消化道吸收所遇到的多環(huán)節(jié)滅活作用及藥物內(nèi)服帶來的某些不良反應(yīng)，療效明確。對那些病灶局限、病位表淺的癌痛療效最好。通過檢索文獻發(fā)現(xiàn)臨床上鼻吸入法、熏洗法、灌腸法近年臨床報道相對較少，而貼敷法和涂搽法及配合針刺艾灸法，臨床應(yīng)用廣泛。多數(shù)研究將其作為輔助止痛手段，取得了增效減毒的作用。目前臨床報道的外用藥對皮膚仍有一定前刺激，存在藥物過敏現(xiàn)象，如何改進是研究重點之一。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進步，中醫(yī)藥外治法在治療癌痛的領(lǐng)域有著巨大的潛力，有理由相信中醫(yī)外治法的進步會使癌痛的治療更有效化、簡單化、個體化［29］。

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