張麗麗

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津，300193)

薛生白云“濕熱可閉阻三焦而蒙上、流下、上閉、下壅”［1］，肺為臟腑之上位，上受即為肺所受邪，鼻為肺之竅，口鼻皆通氣道而入肺，故濕熱之邪可直接侵襲入肺，而首見肺衛(wèi)癥狀。近年來臨床上小兒濕熱證在肺系疾病中越來越多見，故將常見小兒肺系疾病濕熱證總結(jié)如下。

1 小兒咳嗽

小兒濕熱型咳嗽僅在王伯岳、江育仁等主編的《中醫(yī)兒科學(xué)·咳嗽》［2］和蘇樹蓉主編的《中醫(yī)兒科學(xué)·咳嗽》［3］中有此分型，其被劃歸外感咳嗽的范圍，認(rèn)為外感濕熱之邪，濕熱痰阻，交結(jié)于氣道，肺失宣肅，肺氣上逆所致，治以清熱化濕，宣降肺氣。對濕熱咳嗽有的醫(yī)家分期論治，如崔文成［4］、李秀亮［5］均認(rèn)為初期治以宣化濕熱、暢肺止咳，用藿樸夏苓湯或三仁湯或上焦宣痹湯加減;中期治以清熱利濕、化痰止咳，用菖蒲郁金湯或甘露消毒丹或新制上焦宣痹湯;后期治以輕清濕熱、肅肺止咳，用千金葦莖湯或薛氏五葉蘆根湯。路軍章［6］、成珍青［7］在劉渡舟教授啟發(fā)下，用甘露消毒丹治療。王靜安［8］以清熱化濕、宣肺止咳為基本原則，采用自擬方宣肺化濕湯治療，取得較好的療效。胡天成教授［9］認(rèn)為濕熱郁肺型咳嗽是小兒咳嗽中常見的證型，并指出其辨證論治應(yīng)以舌苔為重要依據(jù)，在治療上宜清熱化濕、輕宣肺痹，以千金葦莖湯合上焦宣痹湯加減化裁。羅世杰［10］等亦認(rèn)為舌象是辨證的可靠體征，治宜清熱健脾利濕、宣肺止咳化痰，方用千金葦莖湯加減。劉小凡［11］教授診治濕熱咳嗽亦有獨(dú)到的見解，認(rèn)為咳嗽初期伴有表證、脈浮者，治療當(dāng)以宣降肺氣、清熱利濕為主;咳嗽日久，約在10 d以上伴有氣逆的表現(xiàn)和脈不浮，治療當(dāng)以清肺降逆、清熱利濕為主。處方時(shí)應(yīng)當(dāng)注意濕熱之間的輕重，濕重于熱者治療以利濕為主，熱重于濕者治療當(dāng)以清熱為主，治療選用千金葦莖湯加減。

2 肺炎喘嗽

在教材中雖未有濕熱閉肺這一獨(dú)立證型，但在臨床中小兒肺炎表現(xiàn)為濕熱證的患兒占相當(dāng)一部分比例。參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，濕熱閉肺證的臨床表現(xiàn)為:身熱纏綿，咳聲重濁，氣急鼻煽，喘憋不安，痰涎壅盛，胸悶泛惡，腹脹，納少便稀，舌紅，舌苔膩，脈濡數(shù)或指紋紫滯。張葆青［12］等對150例小兒支原體肺炎患兒進(jìn)行相關(guān)研究后認(rèn)為小兒支原體肺炎臨床辨證分型以痰熱閉肺型(51例)和濕熱閉肺型(48例)為主，認(rèn)為小兒支原體肺炎患兒入院時(shí)不同證型的病程長短亦不同，入院時(shí)痰熱閉肺型、痰濕閉肺型、濕熱閉肺型的病程相對較長，符合濕熱纏綿的特點(diǎn)。周秀潔［13］針對支原體肺炎濕熱并存的患兒，治宜清熱利濕化痰，方選甘露消毒丹，結(jié)果提示清熱利濕化痰法治療小兒支原體肺炎濕熱閉肺型顯著有效，疾病治療總有效率和中醫(yī)癥候療效總有效率均為100%，各種觀察指標(biāo)均優(yōu)于對照組。李燕寧［14］教授認(rèn)為肺炎支原體肺炎常見濕熱邪氣郁閉肺氣，雖肺為五臟之華蓋，位居最高，而濕性重濁趨下，不易犯肺;然濕邪致病常沿三焦傳變，早期多侵犯上焦，而肺恰居于此，故亦可為濕熱所郁閉。初期濕邪偏盛，宜芳化之品宣透表里之濕;中期濕熱蘊(yùn)蒸，濕邪偏盛者，化濕為主、稍佐泄熱，使?jié)耢疃鵁岢瑹嵝捌卣?，清熱為主，兼以化?濕熱俱甚者，清熱化濕并重。凡屬熱重于濕者，主方選用銀翹散或白虎加術(shù)湯;若屬濕重于熱者，方擇藿樸夏苓湯或三仁湯加減;而屬濕熱并重者，常選甘露消毒丹或王氏連樸飲加減。

3 哮喘

《丹溪心法·喘論》提出“哮喘專主于痰”。中醫(yī)臨床亦認(rèn)為哮喘內(nèi)因責(zé)之于脾、肺、腎三臟功能不足，導(dǎo)致痰飲留伏，隱伏于肺竅，外因責(zé)之于感受外邪，接觸異物、異味，情志失調(diào)，勞倦過度。對濕熱哮喘而言，僅有簡單的論述，在《濕熱病篇》中談到“濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚至喘不得眠”等，而現(xiàn)代各種專著和中醫(yī)教材對此證型的辨證施治也多有忽略。肖正安［15］認(rèn)為“由于小兒坐臥濕地，濕由外侵，或因飲食失宜，生冷過度，傷害脾陽，脾不化濕，濕郁化熱，水停成痰，痰涎上潮，肺氣壅阻，氣逆不下，故見咳嗽哮喘，痰塞氣急”。呂偉剛［16］對有關(guān)哮喘的中西醫(yī)文獻(xiàn)加以總結(jié)分析，認(rèn)為小兒哮喘存在有濕熱型，對60例辨證屬濕熱哮喘者，以清熱化濕、輕宣肺痹法治療，用葦莖宣痹湯(千金葦莖湯合上焦宣痹湯)為主方加減治療，治療前舌苔黃厚膩者為57例，治療后為8例，好轉(zhuǎn)率為85.9%。治療一周，臨床總有效率為95%。黃碧茂［17］在臨床中發(fā)現(xiàn)哮喘以寒熱虛實(shí)論治仍不全面，而從濕熱論治取得良好效果。認(rèn)為氣候環(huán)境的變化，加之人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，易使腸胃積濕積熱，腸胃濕熱可影響肺之肅降功能而致胸滿咳喘。治宜宣暢氣機(jī)，清利濕熱，利濕化濁，宣肺平喘，方用甘露消毒丹合三仁湯減木通加紫菀、麻黃、桔梗。

4 反復(fù)呼吸道感染

呼吸道感染患者約占兒科門診量的80%，小兒復(fù)感患者占兒科門診呼吸道感染的30%［18］，對小兒正常生長發(fā)育有較大影響。對其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)大多認(rèn)為與自身正氣不足相關(guān)，治療尤重補(bǔ)益。但隨著現(xiàn)代生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，生長發(fā)育處于動(dòng)態(tài)的小兒，體質(zhì)易趨于改變?！端貑枴て娌≌摗吩?“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿?！遍L期過食肥甘厚味、恣食辛辣香濃導(dǎo)致滋濕助熱、釀濕生痰、郁而化熱，形成濕熱、痰濕體質(zhì)。在一定時(shí)期內(nèi)，體質(zhì)具有相對的穩(wěn)定性，但在某種條件下，它具有可變性，穩(wěn)定是相對的，可變是絕對的［19］。體質(zhì)因素是影響小兒反復(fù)呼吸道感染的一個(gè)重要因素［20－22］。趙京京［23］制定小兒濕熱體質(zhì)量化表，將復(fù)感患兒組與正常組進(jìn)行體質(zhì)分類，分為濕熱體質(zhì)組與非濕熱體質(zhì)組，將病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較得出結(jié)果顯示:患兒組80例中濕熱體質(zhì)45例(56.25%)，非濕熱體質(zhì)35例(43.75%)，正常組120例中濕熱體質(zhì)38例(31.67%)，非濕熱體質(zhì)82例(68.33%)說明在復(fù)感兒中，濕熱體質(zhì)型患兒所占比重較大。朱靜德［24］在張京京研究的基礎(chǔ)上對40例濕熱體質(zhì)復(fù)感患兒進(jìn)行“祛濕熱、調(diào)體質(zhì)”治療，以清濕熱、化郁熱，方以《三因方》溫膽湯加味。結(jié)果總有效率高達(dá)85%，隨訪發(fā)現(xiàn)，治療后1年內(nèi)患兒再發(fā)呼吸道感染次數(shù)減少、病程縮短、且病位變淺，說明復(fù)感病情明顯減輕;治療后患兒舌苔脈象好轉(zhuǎn)，面色明潤，食欲增強(qiáng)，說明小兒一般生活狀態(tài)改善。姜鵬九［25］等認(rèn)為臨證時(shí)，必須視標(biāo)本緩急和虛實(shí)消長確立治法的側(cè)重和補(bǔ)瀉的主次，若為新感濕熱之邪，當(dāng)先以芳香辛散、輕宣淡滲之法，宣化表里之濕邪，故以三仁湯加減宣上暢中滲下，使?jié)窭麩崆?，?biāo)證消除，若標(biāo)證既除，當(dāng)視本證之屬性，分別治之，對26例證屬濕熱的復(fù)感兒予三仁湯加減治療，總有效率為92.3%。

5 體會(huì)

小兒肺系疾病濕熱證型，雖未編寫入教材中，但臨床報(bào)道頗多，可見濕熱證這一證型越來越受到關(guān)注，對其進(jìn)行系統(tǒng)研究很有必要。從諸多醫(yī)家對小兒肺系疾病濕熱證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)來看，大都?xì)w結(jié)于兩點(diǎn):一是外感濕熱犯肺或閉肺，二是脾肺自身不足，多種相關(guān)因素作用影響，日久濕熱內(nèi)生。小兒年幼，不能完全自訴癥狀，臨床醫(yī)師診斷和判斷療效主要是以舌脈為主，舌質(zhì)紅苔白膩或黃膩是濕熱為患特異性表現(xiàn)，臨床以舌質(zhì)紅苔黃薄膩判斷濕熱的偏重［26］，對其治療原則均重視宣肺、清熱利濕佐以或止咳或化痰或平喘。方藥萬變不離其宗遵循其治則。

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