唐從發(fā)

(江西九江學院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,江西九江,332000)

各種原因(如氣道惡性腫瘤、氣道內(nèi)膜結(jié)核、氣道手術(shù)瘢痕狹窄、氣管軟化、甲狀腺或食管腫物浸潤壓迫等)所致氣管或者支氣管狹窄在臨床上較為常見,少數(shù)危重患者隨時都有窒息的可能。通過局部有效治療能迅速改善患者的通氣功能,可為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。文獻[1-3]報道的局部治療方法主要有腔內(nèi)放射療法、激光療法、光動力學療法和氣道支架置入等。支架置入是緩解氣道狹窄的重要手段,大量臨床研究[4-6]已證實其療效是肯定的,但有關(guān)氣道支架置入并發(fā)癥的研究較少。本研究探討25例經(jīng)電子支氣管鏡支架置入治療中央氣道狹窄患者的并發(fā)癥發(fā)生情況,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院呼吸內(nèi)科收治的住院中央氣道狹窄患者25例,其中男 14例,女11例;年齡 50～68歲,平均62.6歲;氣道狹窄原因包括支氣管肺癌14例,食管癌浸潤氣管和(或)支氣管4例,甲狀腺癌浸潤氣管2例,氣管支氣管腺樣囊性癌2例,氣管淋巴瘤1例,支氣管內(nèi)膜結(jié)核2例;狹窄部位包括氣管12例,單獨左主支氣管4例,單獨右主支氣管5例,氣管合并左主支氣管1例,氣管合并右主支氣管2例,氣管合并左、右主支氣管1例;既往病史包括冠心病2例,心律失常1例,高血壓病9例,糖尿病6例。25例患者均有不同程度的咳嗽、呼吸困難及胸悶等癥狀。所有患者行支架置入前均簽署知情同意書。

1.2 材料與器械

采用南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司生產(chǎn)的鎳鈦記憶合金覆膜支架或裸支架,ERBE ICC200高頻電發(fā)生裝置(配備APC),球囊擴展器。所用內(nèi)鏡為Olympus BF-1T260型電子支氣管鏡、冷光源及電視系統(tǒng)、氧氣、負壓吸引器、心電監(jiān)護儀、必要的急救藥品及設(shè)備等。

1.3 術(shù)前準備

治療前詳細觀察患者的胸部CT,了解病變的性質(zhì)、程度和范圍及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,檢測患者的血常規(guī)、血型、凝血功能、心電圖、血氣分析等,估計患者可耐受后才進行操作。術(shù)前禁食禁飲6～8 h,予2%利多卡因鼻腔、咽喉部及氣管、支氣管噴入行黏膜表面麻醉,術(shù)中必要時可追加麻醉,待麻醉效果滿意后方開始治療。治療全程行心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測。

1.4 支架置入過程

患者一般取仰臥位,行高流量吸氧,保證其自主呼吸及意識。支氣管鏡常規(guī)經(jīng)鼻腔插入(鼻腔狹窄者經(jīng)口插入)至氣道狹窄處,先確認狹窄范圍及遠端各支氣管是否通暢以確保支架置入的有效性。若狹窄處支氣管鏡無法通過,則先行球囊擴張至內(nèi)鏡可通過。確認狹窄遠端支氣管通暢后由內(nèi)鏡活檢孔置入導(dǎo)絲并越過狹窄處約1～2 cm,固定導(dǎo)絲,退出支氣管鏡,將適當規(guī)格的裝有支架的推送器沿導(dǎo)絲經(jīng)鼻(或口)插入氣管,同時再次經(jīng)口腔插入支氣管鏡同步監(jiān)視,此時需密切觀察患者生命體征及意識狀態(tài),到達狹窄處確認位置無誤后,囑患者屏住呼吸或進行淺慢呼吸從而盡量減小呼吸運動對支架位置的影響,于內(nèi)鏡直視下逐步釋放支架,然后將推送器和導(dǎo)絲一并退出。鏡下仔細觀察支架位置是否合適,必要時進行位置調(diào)整或取出支架重新放置。若球囊擴張中出現(xiàn)局部出血,可用1∶10000腎上腺素或凝血酶1 KU直接鏡下噴灑止血,或選擇氬離子束凝固術(shù)(APC)止血。支架置入后囑患者定期復(fù)查支氣管鏡,以了解支架位置并清除壞死物,放置覆膜支架者尤需如此。

2 結(jié) 果

25例患者均成功完成操作,共置入支架28枚,無術(shù)中死亡病例。支架置入后所有患者呼吸困難癥狀均明顯緩解。術(shù)后12例患者出現(xiàn)了咳嗽、疼痛及異物感、咯血、支架移位、再狹窄、吞咽不適等一種或一種以上的并發(fā)癥,其中以咳嗽、疼痛及異物感、咯血為多見;并發(fā)癥發(fā)生率為48.0%,其中咳嗽4例(16.0%),疼痛及異物感5例(20.0%),咯血3例(12.0%),支架移位1例(4.0%),再狹窄1例(4.0%),吞咽不適1例(4.0%),經(jīng)對癥處理后大多可在1周左右消失或明顯減輕,對患者生活質(zhì)量無明顯影響。

3 討 論

腔內(nèi)支架置入已經(jīng)成為一種有效的治療氣道狹窄的方法,有關(guān)氣道支架的應(yīng)用最早可追溯到19世紀90年代,近20年來隨著材料學的不斷發(fā)展和可彎曲支氣管鏡在臨床的普及,氣道內(nèi)支架置入才真正得以在臨床中廣泛應(yīng)用[5]。氣道支架置入的主要適應(yīng)證有:①氣管和段以上支氣管的器質(zhì)性狹窄;②氣管支氣管軟化癥,軟骨薄弱;③氣管及支氣管瘺或裂口等[7]。中國多家醫(yī)院也相繼開展了支氣管鏡下的腔內(nèi)支架置入技術(shù),取得了良好的效果,但對其并發(fā)癥的研究較少。通過總結(jié)25例中央氣道狹窄患者經(jīng)電子支氣管鏡支架置入治療的并發(fā)癥,作者發(fā)現(xiàn)較常見的術(shù)后并發(fā)癥有咳嗽、疼痛及異物感、咯血、支架移位、再狹窄、吞咽不適等,且并發(fā)癥均較輕,經(jīng)積極處理后患者均可耐受。

術(shù)后咳嗽一般在治療當日或次日可出現(xiàn),患者大多可耐受,劇烈咳嗽少見。咳嗽的發(fā)生與支架對氣管支氣管黏膜的刺激、局部氣管支氣管黏膜充血水腫、腫物摩擦出血刺激等有關(guān)。此外,部分患者伴有的阻塞性肺炎本身也會引發(fā)咳嗽。大多患者無需特別處理,隨著機體對支架的適應(yīng)、壞死物的清除、局部炎癥的好轉(zhuǎn),咳嗽癥狀可自行減輕。少數(shù)不能耐受者經(jīng)應(yīng)用止咳祛痰藥物或糖皮質(zhì)激素霧化吸入等可有效緩解。但少數(shù)劇烈咳嗽者要警惕是否存在支架移位,需及時行支氣管鏡復(fù)查,若出現(xiàn)移位需調(diào)整位置或取出支架后重新放置。

術(shù)后疼痛及異物感主要位于咽喉部和胸骨后,一般于手術(shù)當日即可出現(xiàn),大多患者可耐受,無需特殊處理,大約5 d后可自行緩解。少數(shù)不能耐受者經(jīng)給予消炎止痛藥物、糖皮質(zhì)激素霧化吸入后可獲得緩解。

術(shù)后咯血多在術(shù)后當日或次日出現(xiàn),出血量較少,大咯血少見。其原因主要有支架對腫瘤的摩擦作用、支架擴張對局部氣管支氣管黏膜血管的損傷等導(dǎo)致微小血管破裂而出血。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征變化,并根據(jù)病情嚴重程度給予止血藥物或支氣管鏡下止血治療。患者一般在3～4 d后血痰、咯血停止。少數(shù)大咯血患者可能與支架摩擦損傷氣管支氣管周圍大血管所致,此類患者大多搶救困難,很快窒息死亡。因此術(shù)前仔細閱片了解病灶與周圍大血管的關(guān)系非常必要。

支架移位也是較常見的并發(fā)癥之一,與支架規(guī)格選擇不當、支架位置放置不當、術(shù)后患者劇烈咳嗽等有關(guān)。因此術(shù)前充分評估病灶的長度、形狀及范圍,選擇適當直徑、適當長度、適當形狀的支架非常重要。文獻報道一般要求支架長度超過狹窄段5～10 mm,氣管狹窄選擇直徑18 mm的支架,支氣管狹窄選擇直徑14 mm的支架;對于食管-氣管瘺及氣管內(nèi)生腫瘤患者選擇覆膜支架,外壓型氣道狹窄患者選擇金屬裸支架[8]。支架釋放時應(yīng)當在內(nèi)鏡直視下進行,確保支架卡在狹窄處而不易移位。術(shù)后患者咳嗽劇烈者應(yīng)給予鎮(zhèn)咳藥物以預(yù)防由劇咳所致的支架移位。出現(xiàn)支架移位者應(yīng)當予以調(diào)整位置或者取出支架重新放置。

再狹窄大多發(fā)生于支架置入后1月左右,與支架上、下極肉芽組織過多生長、腫瘤侵蝕并長入支架金屬網(wǎng)內(nèi)及黏稠痰液堵塞等有關(guān)。預(yù)防方面,對于腫瘤所致氣道狹窄患者選擇覆膜支架可減緩腫瘤侵蝕長入支架金屬網(wǎng)眼內(nèi);對于外壓性氣道狹窄患者選擇金屬裸支架,既可擴張氣道,同時支架又可被氣道黏膜上皮化從而保留了排痰功能[9]。治療方面,肉芽組織可行高頻電凝消融、APC消融、冷凍治療等。有文獻報道采用再次置入被膜支架壓迫新生組織,3～5 d后回收該被膜支架,活檢鉗清除壞死組織,狹窄部氣道可恢復(fù)通暢[8]。對于腫瘤侵蝕并長入支架腔內(nèi)者亦可采取高頻電凝消融、APC消融、冷凍治療等手段,效果不佳者可考慮再次置入覆膜支架。因覆膜支架不能形成局部上皮化,應(yīng)加強排痰,定期行支氣管鏡復(fù)查清理可預(yù)防痰液黏稠所致呼吸不暢。

術(shù)后1例吞咽不適考慮因氣道支架膨脹壓迫食管壁所致。預(yù)防方面,選擇適當直徑、適當規(guī)格的支架。治療方面,若氣道支架需長期放置,且病人出現(xiàn)明顯食管外壓性狹窄者予放置食管支架;若氣道良性狹窄,則于適當時間取出氣道支架既可。另外有文獻[10-11]報道因支架位置放置過高致聲門關(guān)閉不全而引起嚴重誤咽嗆咳及支架引起氣道穿孔致縱隔氣腫等病例,也應(yīng)引起足夠的重視。

綜上所述,經(jīng)電子支氣管鏡支架置入治療中央氣道狹窄在直視下進行,能夠最大限度地確保支架位置精確,同時可進行支氣管腔內(nèi)壞死物的清理,具有療效確切、損傷小、并發(fā)癥輕的特點,能提高中央氣道狹窄患者的生活質(zhì)量,為后續(xù)治療創(chuàng)造有利的條件。

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