齊 放 徐大鵬 李 明

(1北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京，100026;2首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京，100069)

實(shí)踐證明方劑的療效優(yōu)于中藥，其主要原因就在于組成方劑的藥物之間存在著配伍關(guān)系，因此研究方劑配伍是方劑學(xué)的重要內(nèi)容。我們?cè)噺呐K腑的角度來(lái)闡釋其與方劑配伍的關(guān)系。

1 從單個(gè)臟腑看方劑的配伍

在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中學(xué)過(guò)每個(gè)臟腑的生理特點(diǎn)，但理解不一定透徹，通過(guò)方劑的學(xué)習(xí)可以強(qiáng)化對(duì)臟腑生理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。反之也可以在組方時(shí)仿照其生理模式去用藥，具體體現(xiàn)在如下幾方面。

1.1 肝的生理特點(diǎn)與配伍 肝具有主疏泄，主藏血的功能。理解肝臟生理特點(diǎn)的關(guān)鍵是不能將這兩個(gè)功能割裂開(kāi)，二者實(shí)際上是一個(gè)整體，即肝“體陰用陽(yáng)”［1］。首先肝主藏血是肝主疏泄的基礎(chǔ)，在肝血充盛的條件下，肝體自然柔和，肝的疏泄調(diào)達(dá)功能才能正常。肝血充足是肝疏泄功能恢復(fù)的前提，其在組方中的表現(xiàn)，如治療肝郁血虛脾弱證的逍遙散，方中以白芍、當(dāng)歸重在補(bǔ)肝之陰血，配一味柴胡疏肝，用法中僅用薄荷少許輕疏肝郁，如果疏散太過(guò)反而會(huì)耗傷肝血。本方是以養(yǎng)血柔肝為基礎(chǔ)，加上輕疏肝郁，體現(xiàn)了疏肝解郁法的內(nèi)涵，正合“補(bǔ)肝體以助肝用”之旨。其次肝氣條達(dá)也有助于肝血的貯藏。如治療肝血不足，虛熱內(nèi)擾證的酸棗仁湯，方中重用酸棗仁欲養(yǎng)血補(bǔ)肝，但肝氣不疏時(shí)，血并不往肝里藏，故方中少佐川芎之辛散，川芎為血分氣藥，既可活血又可行氣，調(diào)肝血而疏肝氣，這樣血才能藏之于肝。雖強(qiáng)調(diào)肝血的重要性，但不能忽視肝的疏泄，二者相輔相成，發(fā)揮肝的生理作用。

1.2 心的生理特點(diǎn)與配伍 心主血脈，而藏神，脈既為血之府，也為神之舍。心主血脈的功能正常需要心氣充沛、血液充盈、脈道通利三個(gè)條件，這其中又以血液充盈為基礎(chǔ)。大量的陰血存在于脈內(nèi)，心體才能得到滋養(yǎng)，心神才能得到涵養(yǎng)，心氣才能有所依附。因此血液是心臟生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。只有充分認(rèn)識(shí)到這點(diǎn)，才能理解炙甘草湯中配伍大量生地黃的用意。方中生地黃的用量達(dá)一斤，而其他藥味多為幾兩、半升，可見(jiàn)仲景深悟心的生理特點(diǎn)，陰血不足，血脈無(wú)以充盈，心無(wú)以所主，心體得不到濡養(yǎng)，日久損傷心的有形之陰體，而成氣血陰陽(yáng)俱虛之心動(dòng)悸、脈結(jié)代。本方的核心即是用大量生地黃滋陰養(yǎng)血以逐步恢復(fù)心的生理為基礎(chǔ)，再配阿膠、麥冬、麻仁強(qiáng)調(diào)滋補(bǔ)心之陰血的重要性。本方具有補(bǔ)心血、心氣、心陰、心陽(yáng)的藥物配伍，但總以補(bǔ)心血為重中之重。

1.3 脾的生理特點(diǎn)與配伍 脾主運(yùn)化，主升清，而統(tǒng)血，為氣機(jī)升降的樞紐。對(duì)脾的生理功能宜牢牢把握住脾喜燥惡濕的特點(diǎn)，脾病必生濕，濕邪最易犯脾，濕滯脾胃，必然影響到脾的運(yùn)化，脾的升清，胃的降濁，進(jìn)一步引起中焦氣滯甚至氣逆。故治療脾的病變應(yīng)注意祛濕這一環(huán)節(jié)，配伍各種祛濕的藥物，如1)健脾祛濕:四君子湯中白術(shù)健脾燥濕;2)苦溫燥濕:平胃散中蒼術(shù)味苦性溫燥濕健脾;3)利水滲濕:參苓白術(shù)散中茯苓、薏苡仁淡滲利濕;4)芳香化濕:藿香正氣散中藿香具有芳香之氣而化濕濁;5)行氣化濕:氣行則濕化，氣行則水行，實(shí)脾飲中厚樸、木香、大腹子、草果等大量行氣藥以帶動(dòng)水濕的運(yùn)轉(zhuǎn)。濕邪祛除有利于脾運(yùn)的恢復(fù)。

1.4 肺的生理特點(diǎn)與配伍 肺主氣司呼吸，主宣發(fā)和肅降，通調(diào)水道。一個(gè)臟本身既有宣的特點(diǎn)，又有降的特性，用藥時(shí)要考慮到這點(diǎn)，比如宣降肺氣的配伍，麻黃湯中有麻黃配杏仁，止嗽散中桔梗配白前，桑菊飲中桔梗配杏仁，敗毒散中桔梗配枳殼等。同樣是調(diào)理肺氣的配伍用藥可以不同，宜根據(jù)相應(yīng)病因病機(jī)和藥味的特點(diǎn)做出選擇。如治療上實(shí)下虛喘咳證的蘇子降氣湯，方中以紫蘇子、半夏、厚樸、前胡大量降氣藥為主，針對(duì)肺氣上逆的主證，但妙就妙在加入五片蘇葉輕宣肺氣使降中有升，升有助于降。又肺為華蓋、嬌臟，不耐寒熱，喜潤(rùn)惡燥。用藥喜用甘寒，而不可苦寒太過(guò)，因苦泄肺氣，苦燥傷陰，如治療邪熱壅肺證的麻杏甘石湯，治療熱毒壅滯，痰瘀互結(jié)而成肺癰的葦莖湯，治療肺熱喘咳證的瀉白散，方中石膏、葦莖、薏苡仁、冬瓜子、桑白皮、地骨皮都是甘寒入肺，清瀉肺熱。

1.5 腎的生理特點(diǎn)與配伍 腎主藏精，和人體的生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖、臟腑的氣化有關(guān)，腎主水，主納氣。腎精充足腎的功能才能正常。對(duì)于腎的生理特點(diǎn)熟諳于胸后再理解腎氣丸的組方就比較容易了。方中用干地黃、山藥、山茱萸等十份滋陰藥，補(bǔ)腎填精，藏之于腎，腎精屬陰，是化生腎氣的物質(zhì)基礎(chǔ)。再加附子、桂枝，此二味雖為辛熱辛溫之品，但用量?jī)H是滋陰藥的十分之一，仿照腎間命門之火的模式，微微的蒸化腎精，徐徐的化生腎氣，而非腎陽(yáng)，此腎氣即包括陰精和命門之火在內(nèi)，是一個(gè)整體，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，去發(fā)揮其溫煦、推動(dòng)、滋潤(rùn)、寧?kù)o等作用，此過(guò)程即少火生氣。若用大量的附子、肉桂等溫燥之品，就會(huì)煎熬耗傷腎精，不會(huì)化生腎氣，即壯火食氣。但要使精藏之于腎，必須具備一個(gè)條件，即腎中沒(méi)有腎濁。因腎在病理情況下，腎的氣化功能減弱，水液代謝障礙，往往產(chǎn)生濕濁，停滯于腎，即腎濁，此時(shí)單純滋陰反而會(huì)助生濕濁，出現(xiàn)越補(bǔ)越虛的局面，故在補(bǔ)腎精的同時(shí)多配伍澤瀉、茯苓等瀉腎濁以利藏精。

2 從相關(guān)臟腑看方劑的配伍

人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，各個(gè)臟腑之間必然發(fā)生聯(lián)系。因此，在治療與臟腑相關(guān)的疾病時(shí)，除了考慮到每個(gè)臟的生理特點(diǎn)外，還要考慮到臟與臟之間的關(guān)系進(jìn)行配伍用藥。

2.1 從臟腑相生關(guān)系看方劑的配伍

2.1.1 滋水涵木法 就是通過(guò)補(bǔ)益腎水的方法來(lái)使肝木得到滋養(yǎng)。比如治療肝腎陰虛，肝氣郁滯證的一貫煎，方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血既有此意。在肝之陰血不足的情況下，除了用逍遙散直接補(bǔ)養(yǎng)肝之陰血外，滋水涵木法為我們提供另一種思路，即間接補(bǔ)肝陰的法則，通過(guò)補(bǔ)腎來(lái)滋肝。本方再次強(qiáng)化了肝體陰而用陽(yáng)，補(bǔ)肝體以助肝用的配伍思路。直接補(bǔ)肝陰與間接補(bǔ)肝陰的配伍思路疊加在一起，則補(bǔ)肝陰的效果會(huì)更好，肝的陰血充足，自然有助于肝的疏泄，以及各方面生理功能的恢復(fù)。

2.1.2 培土生金法 用補(bǔ)脾益氣的方藥補(bǔ)益肺氣的方法。古人說(shuō)“脾始虛，肺氣先絕”［2］，說(shuō)明脾與肺的功能相互關(guān)聯(lián)、相互影響。脾氣虛到一定程度，肺金失養(yǎng)，就容易出現(xiàn)短氣、少氣懶言，動(dòng)則氣促等肺氣虛的表現(xiàn)。從治法上可以分兩個(gè)步驟理解，第一步培土，第二步生金。“脾氣散精，上歸于肺”［3］，在脾虛時(shí)，其升清轉(zhuǎn)輸于肺的功能亦弱，從方藥分析中得出，單純健脾并不生金，或生金效果不佳，還需要加一個(gè)升清的力量，把脾之清氣轉(zhuǎn)輸于肺，才能生金。如治療脾虛濕盛證的參苓白術(shù)散，方中加入一味桔梗，為舟楫之品，載藥上行，把藥力引達(dá)到肺臟，因此本方不僅治療脾虛證，還具有保肺之效，對(duì)于脾肺兩虛之證尤其適用。又如麥門冬湯以麥冬、人參、甘草、粳米、大棗益胃氣、養(yǎng)胃陰、生津液，然津液能否上歸于肺，關(guān)鍵在于一味半夏，方中配少量半夏借其辛散溫行之力，開(kāi)胃行津以潤(rùn)肺燥，才可治療肺胃陰虛之肺痿。

2.1.3 益火補(bǔ)土法 火，在此是指命門之火或腎陽(yáng)，而非心火。益火補(bǔ)土法是指補(bǔ)益命門之火，或溫腎陽(yáng)以補(bǔ)脾陽(yáng)的治法。主要用于腎陽(yáng)衰微而致脾陽(yáng)不振的病證。如治療脾腎陽(yáng)虛之腎泄證的四神丸，方中重用補(bǔ)骨脂辛苦性溫，補(bǔ)命門之火以溫養(yǎng)脾土。正如《醫(yī)方集解》所云:“蓋久瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃”［4］。在臨床中，對(duì)于脾虛泄瀉的患者，病程日久，久病及腎，雖然沒(méi)有見(jiàn)到明確的腎虛表現(xiàn)，但在健脾益氣的同時(shí)一般需要加入溫腎的藥物，補(bǔ)腎陽(yáng)以助補(bǔ)脾陽(yáng)，才能收到止瀉的效果，如果單純溫中健脾往往效果不佳。對(duì)于脾陽(yáng)虛證為主以補(bǔ)土法為核心，首選溫中藥，如理中丸中干姜大辛、大熱，歸脾經(jīng)，守而不走，為溫中之至藥。益火之法只是錦上添花，在溫中的基礎(chǔ)上采用，益火重在溫腎兼以暖脾，如附子理中丸加附子，附子溫中之力不及干姜，其只是通過(guò)溫腎，使腎陽(yáng)充足，有余的熱量再通過(guò)下焦徐徐的熏蒸中焦。可見(jiàn)益火補(bǔ)土法不單用于腎陽(yáng)衰微導(dǎo)致脾陽(yáng)不振的病證，對(duì)于脾陽(yáng)虛，久病累及腎陽(yáng)虛的患者也適用本法。

2.2 從臟腑相克關(guān)系看方劑的配伍

2.2.1 扶土抑木法 木克土有兩種情況，一者肝木亢盛之時(shí)，肝氣橫逆，就會(huì)對(duì)脾土進(jìn)行傷害。二者脾土虧虛，不能勝任肝木的制約，招致肝木的損害。如治療血虛肝郁脾弱證的逍遙散，方中以白芍、當(dāng)歸、柴胡養(yǎng)血柔肝為主，配白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，能實(shí)土以御木侮。正如《金匱要略》云:“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”［5］。本方重在抑木，而輕在扶土。再如治療痛瀉證之痛瀉要方，《醫(yī)方考》說(shuō)“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”［6］。方中多用白術(shù)補(bǔ)脾燥濕以治土虛，少用白芍柔肝緩急以止腹痛，與白術(shù)相配，于土中瀉木，而沒(méi)用柴胡疏肝，可見(jiàn)本方重在扶土，而輕在抑木。因此對(duì)于木克土之證采用抑木扶土法需分辨扶土與抑木的輕重。

2.2.2 培土制水法 指溫運(yùn)脾陽(yáng)，或溫腎健脾，以治療水濕停聚為病的方法?！端貑?wèn)集注》所謂:“腎主水，而制于脾土，故脾為腎之主”。此時(shí)培土主要指益氣健脾和溫運(yùn)脾陽(yáng)，但單純培土卻難以制水?還必須配合利水滲濕之法。因脾虛的背后往往存在著濕邪，故培土的同時(shí)必須要結(jié)合利水滲濕之法，以利于脾氣的健運(yùn)、陽(yáng)氣的恢復(fù)，才可以祛除體內(nèi)的水濕之邪以制水。如《傷寒論》中治療水濕痰飲的防己黃芪湯、腎著湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散、真武湯和附子湯等，均包含了白術(shù)、茯苓、防己，都體現(xiàn)了培土利水滲濕以制水的思路。

2.2.3 佐金平木法 是清肅肺氣以抑制肝氣上逆的方法。肺和肝的關(guān)系，在臨床中肺金克乘肝木的癥狀并不多見(jiàn)，而肝木反侮肺金的癥狀倒很常見(jiàn)，如“木火刑金證”，即肝火犯肺，灼傷肺絡(luò)所致的咳血證，用咳血方治療。對(duì)于本法的理解，平木是治法的關(guān)鍵，如何平肝木，一定要清肝火，因“火不降，則肺不寧”，方中青黛、梔子重在清肝，以平肝木;若單純佐金恐難于平木，佐金是目的，通過(guò)不同手段來(lái)實(shí)現(xiàn)。因“痰不除，則咳不止”“咳不止，則血不寧”，故方中瓜蔞仁、海粉、訶子可以清肺，化痰，潤(rùn)肺，斂肺，止咳，圍繞調(diào)理肺的功能進(jìn)行治療。在清肝的基礎(chǔ)上，肺金的功能恢復(fù)正常則有助于加強(qiáng)對(duì)肝木的制約。故佐金應(yīng)屬輔助之法。

2.3 從臟腑互生關(guān)系看方劑的配伍 跳出五行相生、相克這個(gè)圈，臟腑之間還存在著生克關(guān)系不能解釋的現(xiàn)象，如金水相生、心腎相交。

2.3.1 金水相生法 金和水為特殊的母子關(guān)系，金能生水，水亦可生金，肺腎之間是一種互生的關(guān)系。由于肺為水之上源，腎為水之下源，在臨床中肺陰虛不能輸布津液以滋腎，或腎陰不足，精氣不能上滋于肺，往往形成肺腎陰虛共存的狀態(tài)。如治療陰虛燥熱白喉證的養(yǎng)陰清肺湯和治療肺腎陰虧，虛火上炎證的百合固金湯含有相同的病機(jī)，即肺腎陰虛，所以在兩方中都含有相同的一組藥物，生地黃、麥冬、玄參、白芍、貝母、生甘草，生地黃、玄參滋腎壯水，麥冬滋陰潤(rùn)肺，金水并補(bǔ)，使金水能夠互生。而其他的藥物也是在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化金水互生的配伍思路。

2.3.2 交通心腎法［7］心腎之間維持著動(dòng)態(tài)的平衡，即心腎相交。多由于腎陰虧損，陰精不能上承，或心火偏亢，失于下降所致心腎不交的病理狀態(tài)。如何恢復(fù)心腎相交的狀態(tài)，主要是抓住三個(gè)配伍要點(diǎn):第一滋養(yǎng)心腎是恢復(fù)心腎相交功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，故應(yīng)滋補(bǔ)心腎之陰血;第二脾升胃降是恢復(fù)心腎相交功能的必需通路，因心腎交通，脾之為媒，故應(yīng)健脾益胃時(shí)時(shí)維護(hù)脾升胃降的正常運(yùn)轉(zhuǎn);第三竅道暢通是恢復(fù)心腎相交功能的重要保障，心腎兩虛，水火不交之時(shí)，往往伴有痰濁、腎濁等有形病理產(chǎn)物的形成，阻塞竅道，故應(yīng)化痰瀉濁以確保竅道暢通。如治療心腎兩虛遺尿證的桑螵蛸散和失眠證的天王補(bǔ)心丹，方中含有桑螵蛸、人參、當(dāng)歸、龜甲、玄參、當(dāng)歸、麥冬、天冬、柏子仁、酸棗仁、生地黃，補(bǔ)益心腎之陰血，人參、茯苓可健脾益氣，菖蒲、遠(yuǎn)志開(kāi)心竅、開(kāi)腎竅符合上述三個(gè)要點(diǎn)。治療心腎不交不在于單純補(bǔ)心、補(bǔ)腎，務(wù)必心腎并舉，使心腎恢復(fù)交通的狀態(tài)才能互生互濟(jì)。

前文單獨(dú)列舉了每一個(gè)臟的生理特點(diǎn)與方劑配伍的關(guān)系，在實(shí)際運(yùn)用中要考慮到每個(gè)臟的各種特點(diǎn)，以及與其他臟腑的關(guān)系，綜合不同的配伍思想一起使用。在頭腦中勿忘形成以臟腑生理特點(diǎn)為模式的方劑配伍原則。一首方子整體的配伍思想可以體現(xiàn)一個(gè)臟的特點(diǎn)，或臟腑之間的關(guān)系。在一首方劑的局部也可以用一二味藥物照顧到臟的特性。總之必須牢牢的把握住每個(gè)臟的生理特點(diǎn)及臟腑間的相互關(guān)系去組方是保證方劑療效的一個(gè)有效途徑。

［1］葉天士撰，蘇禮等整理.臨證指南醫(yī)案［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:19.

［2］湖南省中醫(yī)藥研究所編.《脾胃論》注釋［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1976:223.

［3］田代華整理.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:45.

［4］汪讱庵.醫(yī)方集解［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1991:145.

［5］張仲景撰，何任，何若平整理.金匱要略［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:3.

［6］吳昆撰，李飛校注.醫(yī)方考［M］.江蘇:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1985:111.

［7］段延萍，徐大鵬.交通心腎治法探幽［J］.陜西中醫(yī)，1997，18(11):502－503.