李汝琦

(天津醫(yī)院普外科,天津 300211)

甲狀腺包塊是臨床常見頸部疾病之一，有良、惡性之分，是最常見的內(nèi)分泌腫瘤，多數(shù)為良性，少數(shù)有癌變，一般主張實施手術(shù)治療方案，尤其不能排除惡性病變者，應(yīng)及早行手術(shù)治療[1]。近些年來在我國的發(fā)病率有不斷上升的趨勢，尤其是惡性包塊。因此必須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和各項具體的檢查進(jìn)行診斷，對患者實施外科手術(shù)方式來進(jìn)行治療。我院2012年9月～2013年9月進(jìn)行治療的甲狀腺包塊患者中，隨機選取46例為研究對象，所有患者全部行外科手術(shù)治療，取得較為滿意的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

在我院2012年9月-2013年9月進(jìn)行治療的甲狀腺包塊患者中，隨機選取46例，其中男16例，女30例，年齡18～66歲，平均年齡(40.3±8.4)歲，其中，患者自己檢查發(fā)現(xiàn)頸部有腫塊的患者一共有15例，通過體檢發(fā)現(xiàn)頸部有腫塊的患者為31 例。所有患者經(jīng)術(shù)前均行血常規(guī)、肝腎、凝血、甲狀腺功能檢查，和心電圖檢查和甲狀腺B 超或CT 檢查及頸部X 線檢查，術(shù)后病理確診結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的26例，甲狀腺腫瘤11例，橋本氏病6例，甲狀腺癌3例。46例患者中有1 例患者出現(xiàn)了聲音嘶啞現(xiàn)象。部分手術(shù)標(biāo)本均送至當(dāng)?shù)貦z驗中心行病理檢查。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前對所有患者行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)和肝腎、凝血、甲狀腺功能檢查，以及心電圖檢查和甲狀腺B 超或CT 檢查，并對患者的頸部行X 線檢查。對術(shù)前檢查氣管受壓嚴(yán)重有音調(diào)改變者的患者行聲帶檢查。術(shù)前要將患者的肩部墊高，保持頭部向后仰的體位進(jìn)行鍛煉。醫(yī)護(hù)人員要在手術(shù)前對患者進(jìn)行一定的心理疏導(dǎo)，安撫患者的恐懼或者焦躁情緒，保證其配合手術(shù)的治療過程。

1.3手術(shù)方法

所有患者均行外科手術(shù)治療，36例患者中2例患有甲狀腺的癌患者采用靜脈全身麻醉方式進(jìn)行術(shù)前麻醉，并加用氣管插管，其余患者采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。手術(shù)時，患者保持平臥姿勢，將肩部墊高，頭部向后，醫(yī)生于患者胸骨上切跡上方2 橫指處，沿著皮紋行弧形切口，切開皮膚和皮下的及頸闊肌，游離皮瓣，然后予以懸吊；將患者的頸前靜脈進(jìn)行縫扎，然后用4 號絲線進(jìn)行結(jié)扎；將甲狀腺組織充分暴露，確定需要切除部位。患有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及橋本病患者，體內(nèi)的包塊要進(jìn)行切除，并要切除部分腺體。46例患者中有1例患者患有濾泡狀癌，并伴隨淋巴轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的治療。

1.4觀察指標(biāo)

手術(shù)后，對所有患者行心電監(jiān)護(hù)24 h，密切觀察患者的意識變化和呼吸、血壓、發(fā)音等方面的具體情況，觀察切口處有無血液滲出。每隔l h對患者的血壓和心率以及血氧飽和度等數(shù)值進(jìn)行觀察和記錄。

1.5療效判定

根據(jù)相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分顯效、有效、無效三級對療效進(jìn)行判定，以顯效、有效計算總有效率。顯效：患者的切口沒有出現(xiàn)疼痛感，術(shù)中血壓、心率等的變化在正常值的30%以內(nèi)，沒有出現(xiàn)神經(jīng)損傷或者甲狀旁腺損傷；有效：患者的切口偶有疼痛感，血壓和心率下降到正常水平的35%，沒有出現(xiàn)神經(jīng)損傷或者甲狀旁腺損傷的情況；無效：手術(shù)過程失敗，或者患者的神經(jīng)遭到較為嚴(yán)重的損傷，甲狀旁腺也受到損傷。術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評估。0～3分為沒有出現(xiàn)疼痛感，4～7分為感到明顯疼痛，8～10分為疼痛感十分強烈。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 36例患者的手術(shù)均取得成功，手術(shù)時間43～105min，平均手術(shù)時間(62.1±11.4)min；36例患者顯效23例(63.89%)，有效13例(36.11%)，總有效率達(dá)到100%；術(shù)后疼痛評分0～3分的患者有23例，4～7分的患者一共10例，8～10分的患者3例，36例患者VSA評分平均分(3.24±1.06)分。

2.2并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 36例患者中，在手術(shù)過程中有l(wèi)例患者的喉返神經(jīng)受到損傷，l例患者的甲狀旁腺受到損傷，后經(jīng)過及時的積極治療明顯好轉(zhuǎn)，治療方法為：將10～20ml 10%的葡萄糖酸鈣加入等量的25%葡萄糖水，稀釋后進(jìn)行靜脈緩慢注入(10min左右)， 監(jiān)測血鈣，待血鈣升高后，改為口服迪巧，每日2次每次1片并加用每日一次的維生素D 0.5μg。所有患者均沒有接受二次手術(shù)。隨訪調(diào)查所有患者3～6個月，患者均對身體恢復(fù)狀況表示滿意，且患者均無病情復(fù)發(fā)的現(xiàn)象出現(xiàn)。

3 討 論

甲狀腺包塊如果為良性包塊，則包括了結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤以及橋本病等；如果為惡性包塊，則主要是為甲狀腺癌，并可分為濾泡樣癌和髓樣癌等多種類別[2]。甲狀腺包塊大多采用外科手術(shù)方式進(jìn)行積極治療，手術(shù)前要對患者的甲狀腺功能進(jìn)行詳細(xì)的檢查，全面了解患者的甲狀腺功能，從而選擇合適的治療方法。未確定患者體內(nèi)甲狀腺包塊的具體位置和大小，可行超聲或CT 檢查，并采用X 線檢查來了解患者氣管的受壓以及移位情況，檢查氣管是否出現(xiàn)了軟化[3]。術(shù)前還要注意對患者進(jìn)行喉鏡檢查，了解患者聲帶的具體情況。術(shù)前要鼓勵患者將肩部墊高、頭部保持向后仰的姿勢多進(jìn)行鍛煉，以減少術(shù)后頸部的不適感和惡心等癥狀。

另外對于甲狀腺包塊的發(fā)病原因，目前并不明確，其良惡性不同，其發(fā)病特點以及手術(shù)治療方法也必定不同。其中為惡性病變，則通常實施的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。正常的甲狀腺是在甲狀腺左、右葉的背面，其中上甲狀旁腺則是位于環(huán)狀軟骨水平上，通常來說其位置是比較固定的，其下甲狀旁腺則因為其腺體重大，因此其位置具有一定的不固定性[4]。另外喉返神經(jīng)則是在兩則氣管旁邊的食管溝之中，其中有一部分會出現(xiàn)走形變異，大部分還是比較固定的。主要是因為甲狀腺位于頸部正中器官兩側(cè)的內(nèi)分泌器官，由于其解剖學(xué)的特殊性，對醫(yī)師的手術(shù)操作技能有一定的要求，在行手術(shù)時應(yīng)注意保護(hù)好喉返神經(jīng)。所以對其位置進(jìn)行詳細(xì)的了解，有助于對其包塊進(jìn)行正確切除[5]。此外，甲狀腺患者女性較多，對手術(shù)切口的要求較高，我院在保證手術(shù)視野暴露好的情況下，盡可能地選擇低位小切口，保證了切口美觀，術(shù)后隨訪調(diào)查中，患者對術(shù)后切口的愈合滿意。同時對于年輕女性來說，應(yīng)該盡量避免對各種有害射線進(jìn)行不必要的接觸，因為甲狀腺組織對于各種放射性射線具有很高的敏感性，這也就是甲狀腺癌的危險因素，同時對碘的過量攝入，也會對甲狀腺癌的發(fā)生率進(jìn)行提高，所以年輕女性為了能夠?qū)谞钕侔┌l(fā)生率進(jìn)行降低，就必須減少對放射性物質(zhì)的接觸以及碘的攝入量[6]。在以上46例患者中，就有30例女性患者，占到了65.22%，可見甲狀腺包塊在女性中具有較高發(fā)生率，因此女性患者更應(yīng)該加強對甲狀腺包塊的預(yù)防措施。

其中在對良性甲狀腺包塊實施切除術(shù)的時候，通常是在甲狀腺腺體之內(nèi)進(jìn)行，以此對甲狀腺體背面、甲狀腺包膜以及部分腺體進(jìn)行保留，以免對甲狀旁腺產(chǎn)生誤切或者是造成神經(jīng)損傷，這一手術(shù)不需要對甲狀腺下邊的動脈進(jìn)行顯露，同時也不需要解剖喉返神經(jīng)，這樣可以最大化的避免對神經(jīng)和血管造成誤傷[7]。在對惡性甲狀腺包塊實施手術(shù)治療的時候，通常實行的是患側(cè)甲狀腺體全切、側(cè)部分甲狀腺切除以及峽部全切。如果患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么就要實施甲狀腺全切以及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)[8]。其中一般情況下良性甲狀腺包塊實施切除之后，即可治愈。惡性甲狀腺包塊則因為其生物學(xué)行為有所不同，其中乳頭狀癌最容易出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，但是濾泡樣癌則比較容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，并且這兩種混合型在甲狀腺癌發(fā)病率中所占百分比高于85%，因此在臨床治療中，必須要對患者的這些情況進(jìn)行重視。在以上患者治療中，總共有33例良性甲狀腺包塊患者，13例惡性甲狀腺包塊患者。所有患者的手術(shù)均成功，但是出現(xiàn)了1例患者其喉返神經(jīng)受到損傷，還有1例患者甲狀旁腺受到損傷，后經(jīng)過治療全部痊愈。

綜上所述，在治療甲狀腺包塊時，應(yīng)進(jìn)行全面的檢查，確定實施手術(shù)治療方案后，做好各項準(zhǔn)備工作，正確的進(jìn)行手術(shù)治療，可以明顯減少患者的住院時間，并提高治療效果，還能有效減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，在保證手術(shù)視野暴露良好的前提下選擇低位小切口，皮內(nèi)縫合可最大限度地保證切口美觀，值得臨床推廣應(yīng)用。

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