錢 敏,劉艷林,顧 娟

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院新生兒科,江蘇揚(yáng)州,225001)

機(jī)械通氣(MV)是新生兒呼吸衰竭的主要治療方法,呼吸機(jī)的應(yīng)用可使早產(chǎn)兒、極低出生體重兒的搶救成功率顯著提高,相對(duì)的生存狀態(tài)也大大改善,但其帶來的副作用呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)卻成為醫(yī)院主要的獲得性感染[1-2]。VAP是指發(fā)生于機(jī)械通氣48 h或拔除氣管插管<48 h內(nèi)發(fā)生的新的肺實(shí)質(zhì)炎癥[3],可導(dǎo)致MV時(shí)間延長、住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加,對(duì)超未成熟兒可增加病死率[4]。由于新生兒氣道的解剖特點(diǎn)、生理特點(diǎn)等均有一定的特殊性,因此在預(yù)防新生兒VAP時(shí)所采取的措施應(yīng)與成人有一定程度差異。本院NICU通過對(duì)機(jī)械通氣患兒采用集束化護(hù)理干預(yù)策略,獲得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2010年7月—2012年 6月收治于本院NICU的31例進(jìn)行MV治療>48 h的患兒作為集束化護(hù)理干預(yù)組;將2008年7月—2010年6月收治的30例作為對(duì)照組?；純簷C(jī)械通氣時(shí)間2～15 d,平均5.26 d。2組患兒均采用經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī),年齡、性別、原發(fā)病等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 新生兒VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

機(jī)械通氣治療48 h后符合以下條件:①胸部X線片顯示新的或進(jìn)行性肺浸潤;②發(fā)熱;③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20.0×109/L或C-反應(yīng)蛋白(CRP)>8 mg/L;④氣道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。其中胸部X線片改變?yōu)樵\斷必要條件,加上其他3項(xiàng)中符合2項(xiàng)即可診斷[5]。

1.3 方法

集束化護(hù)理干預(yù)組的31例進(jìn)行機(jī)械通氣的患兒采用集束化護(hù)理干預(yù)策略,包括嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、加強(qiáng)口腔護(hù)理、抬高患兒上身30～40°、加強(qiáng)氣道溫濕化護(hù)理、及時(shí)按需吸痰、加強(qiáng)呼吸機(jī)管路管理等,觀察其體溫、血常規(guī)、胸片及下呼吸道細(xì)菌學(xué)檢查。對(duì)照組的機(jī)械通氣患兒30例作為對(duì)照,均采用常規(guī)護(hù)理方法。應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,經(jīng)卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組30例患兒發(fā)生VAP者8例,發(fā)生率為26.7%。集束化護(hù)理干預(yù)組 31例中,發(fā)生VAP者5例,VAP發(fā)生率為16.1%。2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明集束化護(hù)理干預(yù)策略能有效減少M(fèi)V患兒VAP的發(fā)生。

3 新生兒VAP的集束化護(hù)理干預(yù)

3.1 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范

手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染尤其是預(yù)防接觸性傳播疾病最重要、簡便、經(jīng)濟(jì)和有效的方法[6]。NICU配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施,每個(gè)病室配備洗手池、非手觸式水龍頭、流動(dòng)水、洗手液及洗手后擦手消毒毛巾;每個(gè)患兒床頭及暖箱旁配備速干手消毒劑。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生工作的督促,進(jìn)行不定時(shí)隱蔽檢查,提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性,使其在接觸患兒及進(jìn)行各項(xiàng)操作前后均正確洗手或衛(wèi)生手消毒。當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí),用洗手液和流動(dòng)水按6步洗手法洗手;若手部沒有肉眼可見污染,使用速干手消毒劑消毒雙手,即取適量速干手消毒劑于掌心,按6步洗手法揉搓步驟進(jìn)行揉搓,保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚,直至手部干燥。

3.2 口腔護(hù)理

經(jīng)口氣管插管避開了患兒的自然防御,且口腔處于開放狀態(tài),容易造成口腔黏膜干燥,口腔自凈作用減弱,大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖,增加了下呼吸道感染機(jī)會(huì)[7]。通過有效的口腔護(hù)理,能夠減少病原菌在口咽部的定植以及向下呼吸道移位的可能,從而減少了新生兒VAP的發(fā)生。新生兒常用的口腔護(hù)理液為生理鹽水、2%碳酸氫鈉溶液[8],口腔PH值中性時(shí)采用生理鹽水,pH值<7時(shí)采用2%碳酸氫鈉溶液,每日進(jìn)行口腔護(hù)理3～4次。同時(shí)根據(jù)需要使用抗生素進(jìn)行口腔護(hù)理,如制霉菌素等,但并不主張口腔護(hù)理常規(guī)使用抗生素,以防產(chǎn)生口腔內(nèi)耐藥菌株。

3.3 體位護(hù)理

MV患兒仰臥位也是獲得性VAP的一個(gè)危險(xiǎn)因素,仰臥位通過增加胃食管反流而增加了VAP的發(fā)病率,而半仰臥被認(rèn)為可以減少胃食管反流[9]。將NICU機(jī)械通氣患兒上身抬高30～40°,以預(yù)防新生兒VAP的發(fā)生。黃蝶卿等[10]提出將早產(chǎn)兒上身抬高30～40°,成年患者直起45°(半臥位)即可預(yù)防VAP的發(fā)生。

3.4 氣道溫濕化護(hù)理

生理情況下氣道會(huì)將吸入的氣體加溫加濕,達(dá)到體溫37℃并被水蒸氣飽和(絕對(duì)濕度44 mg/L)[11],水分是以水蒸氣的方式被吸入的。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)在《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006年)》中指出,無論何種濕化,都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37℃,相對(duì)濕度100%(絕對(duì)濕度44 mg/L),以便更好地維持黏膜細(xì)胞完整、纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出,降低呼吸道感染的發(fā)生率[12]。本院NICU采用“科迪娜”呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療,在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加溫濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕,加熱系統(tǒng)包括2條帶有加熱器的呼吸管路,近端氣道溫度調(diào)節(jié)為37℃,并及時(shí)向濕化器內(nèi)添加滅菌注射用水,由于其密閉性良好且具有雙加熱式呼吸管路系統(tǒng),呼吸機(jī)管路極少生成冷凝水,使氣道處于近似生理濕化狀態(tài),充分改善了人工氣道的濕化環(huán)境,同時(shí)還能保持呼吸道通暢,使患兒在接受治療時(shí)能夠感覺到舒適,避免不良反應(yīng)的產(chǎn)生。

3.5 及時(shí)按需吸痰

袁天明等[13]研究表明,氣管內(nèi)吸引是新生兒VAP的高危因素,反復(fù)吸痰會(huì)增加污染和感染的機(jī)會(huì)。當(dāng)患兒胸部有痰鳴音、煩躁、呼吸困難、呼吸機(jī)氣道峰壓升高或氧分壓及氧飽和度降低或不穩(wěn)定時(shí)才應(yīng)吸痰[14]。選擇型號(hào)合適的吸痰管,直徑不超過氣管插管直徑的2/3。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,遵循先氣道后口腔的原則,行氣管插管內(nèi)吸引先將導(dǎo)管淺部痰液吸盡,再吸深部痰液,吸痰管插入輕柔,插入深度為氣管插管插入長度加插管的接頭長度,不可深插吸痰管吸引。吸痰時(shí)間不超過15 s/次,吸引負(fù)壓不超過13.3 kPa。

3.6 加強(qiáng)呼吸機(jī)管路管理

適時(shí)更換呼吸機(jī)管路。頻繁更換呼吸機(jī)管路會(huì)破壞氣道的封閉性,從而增加氣道污染的概率。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指出呼吸機(jī)管路可以每周更換1次,若有污染應(yīng)及時(shí)更換,管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除[12,15]。本院NICU每周更換呼吸機(jī)管路1次,遇到污染則立即更換管路,并及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路中的冷凝水,切勿使冷凝水倒流,以免引起感染。

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