張佑清

(湖北省鄖縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖北鄖縣,442500)

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤,常引起月經(jīng)不調、腹部包塊、壓迫癥狀等不適,手術治療是目前子宮肌瘤的主要治療手段[1]。隨著飲食習慣、生活方式的轉變,糖尿病的發(fā)病率呈不斷上升趨勢。對于子宮肌瘤合并糖尿病的患者,手術和麻醉的應激反應可能加重其糖尿病病情,從而誘發(fā)酮癥酸中毒等嚴重并發(fā)癥,并使術后感染、傷口愈合不良等手術并發(fā)癥的發(fā)生率升高。據(jù)統(tǒng)計,糖尿病患者接受外科手術的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病患者高5倍左右[2],因此精心細致地做好這類患者的護理工作是降低其圍術期嚴重并發(fā)癥發(fā)生風險和促進患者康復的關鍵。本院通過對78例子宮肌瘤合并糖尿病患者進行圍術期護理干預,取得了良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2007年11月—2012年11月本院對78例子宮肌瘤合并糖尿病患者實施了手術治療,患者年齡41～55歲,平均46.5歲;其中入院前確診為糖尿病者72例,病程 1～13年,其余 6例則為入院后診斷為糖尿病者。72例糖尿病患者中,1型8例,2型64例,入院前均在醫(yī)師指導下口服降糖藥或注射胰島素控制血糖。納入標準:①患者有月經(jīng)不調、腹部包塊、壓迫癥狀等不適,超聲等影像學資料提示異常,排除宮頸及子宮惡性腫瘤,有手術指征且術后病理檢查結果證實為子宮肌瘤。②符合糖尿病的診斷標準:伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者,隨機血糖≥11.1mmol/L;空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L;口服葡萄糖耐量試驗(OGT T)2 h血糖≥11.1 mmol/L。③自愿接受護理干預者,排除嚴重的心、肝、腎等疾病。經(jīng)本院精心的圍術期護理干預后,78例患者中,腹部切口Ⅰ期愈合76例,Ⅱ期愈合2例;其中3例患者拔除尿管后出現(xiàn)輕度尿頻、尿急等泌尿系感染癥狀;所有患者均未出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、低血糖癥、糖尿病足等并發(fā)癥。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:糖尿病為慢性終身性疾病,術后并發(fā)癥發(fā)生的風險較大。在面臨手術時,患者易產(chǎn)生焦慮、緊張甚至抑郁等心理障礙,對治療缺乏信心,治療依從性較差[3]。注重情緒的評估對糖尿病患者是非常重要的,醫(yī)護人員應客觀評估患者的身體、心理狀況及病情嚴重程度,主動給予耐心的勸導、解釋,幫助患者正確認識疾病、穩(wěn)定情緒,從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 飲食指導:合理的飲食是糖尿病患者維持良好血糖水平的基礎和前提[4],應在控制總熱量的情況下,根據(jù)患者身高、體重及日常飲食習慣合理確定3大營養(yǎng)素的供給量,合理分配每日三餐的量。一般按1/5、2/5、2/5分配[5],應以低脂肪、低碳水化合物、高蛋白為主,多選擇粗糧、蔬菜清淡飲食。

2.1.3 術前準備:觀察患者一般情況,行備皮、備血交叉、腸道準備等,并準備術中所需藥物?；颊咝g前口服降糖藥控制血糖,遵醫(yī)囑術前1 d停用,改為皮下注射胰島素,術前空腹血糖控制在5.6～7.3 mmol/L,餐后2 h血糖則<8.0 mmol/L。術前1 d晚餐進少渣流質飲食,晚上10點以后禁食水,術前半小時肌注阿托品及苯巴比妥,給予術前鎮(zhèn)靜,避免患者因情緒緊張造成血糖升高。

2.2 術后護理

2.2.1 基本護理:嚴密觀察病情變化,合理使用抗生素預防感染,常規(guī)給予持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)護,觀察受壓部位皮膚有無破損,輸液管、留置尿管、引流管是否通暢,并觀察切口有無紅腫、滲血、滲液。

2.2.2 營養(yǎng)支持及血糖監(jiān)測:觀察患者腸鳴音、腸功能恢復情況,禁食期間應補5%葡萄糖注射液 ,1 000 mL/d,同時以1∶4比例(胰島素1 U∶4 g葡萄糖)加入胰島素,并監(jiān)測血糖值,預防低血糖反應。患者排氣后,囑患者由流質飲食逐漸過渡至高蛋白、高維生素、低糖飲食,同時開始監(jiān)測7段血糖(三餐前后2 h+清晨空腹),根據(jù)血糖調整胰島素用量,控制空腹血糖在5.6～7.3 mmol/L。當患者恢復正常飲食后,將患者降血糖治療方案緩慢過渡到術前的治療方案。當患者訴反復腹脹、食欲不佳、精神差時,應考慮低鉀血癥可能[6-8],應及時復查電解質給予對癥處理。

2.2.3 預防壓瘡:患者臥床時間較長或因傷口疼痛翻身困難時易發(fā)生壓瘡,所以應加強皮膚護理。每日用溫水擦浴,保持床單干凈平整,并按摩皮膚受壓處以促進局部血液循環(huán),做到勤翻身、勤按摩、勤換洗、勤檢查,防止外傷,預防壓瘡。

2.2.4 足部護理:①避免下肢靜脈穿刺;②術后可抬高患肢約30°以促進靜脈回流,減輕疼痛和腫脹;③注意足部衛(wèi)生,每日用溫水泡腳并按摩,穿寬松、柔軟的鞋襪,適當鍛煉,注意保暖;④觀察肢端血運、足背動脈搏動情況,注意有無麻木與冷感,警惕糖尿病足的發(fā)生[9]。約15%糖尿病患者在疾病進展過程中可出現(xiàn)糖尿病足[10],患者下肢神經(jīng)病變可累及運動感覺和自主神經(jīng)纖維,引起下肢疼痛或感覺麻木缺失,同時交感神經(jīng)異常會引起血管擴張和出汗減少,易致皮膚皸裂使其成為微生物侵入的途徑,進而導致感染。神經(jīng)血管病變會影響局部營養(yǎng)供應導致各種感染,而感染可加重糖尿病,從而形成惡性循環(huán)[11],因此在使用抗生素的同時,應給予患者細心周到的足部護理,這是預防糖尿病足的重要措施。

2.2.5 疼痛干預:患者術后均有不同程度的疼痛,劇烈的疼痛可影響患者體內胰島素的波動,導致應激性血糖升高,更可能引發(fā)高血壓腦病、心梗等嚴重并發(fā)癥[12],因此應重視術后鎮(zhèn)痛的護理干預。若患者有輕微的疼痛不適,可指導患者通過轉移注意力等方式緩解,當患者出現(xiàn)心率增快、血壓升高等癥狀時則應及時通知醫(yī)生,給予藥物鎮(zhèn)痛以減輕術后疼痛,同時密切觀察病情變化。

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤之一,常見于30～50歲婦女,發(fā)病率可達20%～40%,當肌瘤體積增長快、患者有明顯的臨床癥狀時須行手術治療。隨著飲食結構等的改變,糖尿病的患病率呈逐年增長的趨勢,據(jù)報道中國目前糖尿病總患病率高達9.7%[13-14],因此臨床上子宮肌瘤合并糖尿病的患者也越來越常見。

手術治療一方面可以解決患者的病痛,另一方面卻又使患者機體處于應激狀態(tài),胰島素拮抗激素分泌增加,胰島素抵抗增強,導致患者血糖不穩(wěn)定、病情加重,從而使患者的抗感染能力及創(chuàng)口愈合能力下降,造成患者術后恢復慢、免疫功能下降。尤其是病程長、血糖控制不佳的患者,其手術并發(fā)癥的發(fā)生風險也明顯增加[15],甚至會因血糖波動大、長期處于高水平而引發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷、心臟病等嚴重并發(fā)癥而危及生命。因此,醫(yī)護人員應全面評估患者病情、積極進行心理干預和健康宣教、指導患者飲食、手術前后密切監(jiān)測血糖并及時調整降糖方案、給予耐心細致的護理干預,這是降低糖尿病患者手術并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵。

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