姜春曉，張家偉

男性前尿道損傷是泌尿外科常見急癥。早期及時(shí)正確的治療，對(duì)減少損傷、降低并發(fā)癥有重要意義。2005￣08—2011￣03筆者所在醫(yī)院在輸尿管鏡下行尿道會(huì)師術(shù)治療男性閉合性前尿道損傷28例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，均為男性，年齡18～54歲，平均36歲。致傷原因均為騎跨傷所致閉合性球部尿道損傷，受傷后就診時(shí)間1～24 h，傷后均有尿道口滴血，不能自行排尿，其中6例伴急性尿潴留、小腹脹痛，但無(wú)休克表現(xiàn)，14例有不同程度的陰囊血腫。術(shù)前以F16硅膠軟質(zhì)導(dǎo)尿管試行導(dǎo)尿，均告失敗。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外或全身麻醉成功后，取截石位，采用F7/8.5德國(guó)Wolf輸尿管鏡、泥鰍導(dǎo)絲、F20硅膠導(dǎo)尿管、輸液器延長(zhǎng)管、50 ml注射器。在助手用針管注水沖洗下，術(shù)者一手握住并提起陰莖，一手持鏡，將輸尿管鏡置入前尿道內(nèi)，沿正常尿道黏膜緩慢進(jìn)鏡，到達(dá)損傷部位時(shí)可見血凝塊堆積或有活動(dòng)性出血，在視野清晰的前提下，盡量降低沖洗壓力，以減少液體外滲，一般沿背側(cè)尿道黏膜完整一側(cè)上行，進(jìn)入膀胱后留置泥鰍導(dǎo)絲，或者先將泥鰍導(dǎo)絲通過(guò)損傷部位進(jìn)入膀胱，以導(dǎo)絲為引導(dǎo)，將輸尿管鏡插入膀胱內(nèi)，然后拔除輸尿管鏡，取F20三腔氣囊導(dǎo)尿管，剪去少許頂端圓頭，沿導(dǎo)絲留置導(dǎo)尿管，成功后拔除導(dǎo)絲，氣囊注水30 ml。5例術(shù)中無(wú)法找到斷裂尿道近端，遂于恥骨上行膀胱穿刺造瘺，將輸尿管鏡從膀胱穿刺鞘內(nèi)置入膀胱，找到尿道內(nèi)口，插入泥鰍導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲盡可能長(zhǎng)地插入后尿道并保留，然后再?gòu)哪虻劳饪谌腌R，在尿道損傷處找到導(dǎo)絲，以異物鉗將導(dǎo)絲拉出尿道，再順著導(dǎo)絲留置尿管。2例因尿道錯(cuò)位嚴(yán)重，雖可置入導(dǎo)絲，但導(dǎo)尿管無(wú)法沿導(dǎo)絲置入膀胱者，同樣于恥骨上行膀胱穿刺造瘺，將輸尿管鏡從膀胱穿刺鞘內(nèi)置入膀胱內(nèi)，找到導(dǎo)絲并用異物鉗將其拉出體外，兩端扯緊導(dǎo)絲，然后再沿導(dǎo)絲成功插入尿管。8例陰囊會(huì)陰血腫較大，予以切開清除血腫并放置膠片引流。一般留置導(dǎo)尿管4～6周，拔管后視排尿情況再予以尿道擴(kuò)張治療。

2 結(jié) 果

本組28例手術(shù)均成功，未轉(zhuǎn)行開放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～60 min，住院時(shí)間7～21 d，平均14 d。術(shù)后隨防 0.5～2年，15例正常排尿，未行尿道擴(kuò)張，占53.6%，13例行定期尿道擴(kuò)張，1年后均排尿正常。本組術(shù)后無(wú)陰莖勃起功能障礙、尿瘺及尿失禁等情況發(fā)生。

3 討 論

男性前尿道損傷臨床較常見，多由于騎跨傷引起的球部尿道損傷，急診處理以盡可能恢復(fù)尿道的連續(xù)性、減少尿道狹窄為原則[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)有一定的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，其主要原因是由于手術(shù)中尿道的再損傷而使局部的正常生理解剖遭到破壞[2]。國(guó)內(nèi)孫穎浩等[3]早期采用尿道膀胱鏡下置管術(shù)治療尿道斷裂取得良好的效果。筆者采用輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)，較開放手術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)間大大縮短，術(shù)中對(duì)尿道黏膜損傷小，減少了術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生概率；②基本無(wú)傷口，無(wú)需拆線，患者較舒適，恢復(fù)快；③多數(shù)患者會(huì)陰部無(wú)傷口及瘢痕，減少了性功能障礙的概率，提高了患者生活質(zhì)量；④住院時(shí)間縮短，費(fèi)用降低；⑤手術(shù)復(fù)雜程度降低，容易普及。

雖然輸尿管鏡下前尿道會(huì)師術(shù)較開放手術(shù)簡(jiǎn)單，但要求術(shù)者有豐富的腔鏡技術(shù)，術(shù)中手法熟練，動(dòng)作輕柔，以盡可能減少尿道再次損傷、尿外滲等并發(fā)癥。其中筆者也總結(jié)了一些要點(diǎn)：①導(dǎo)絲的選擇：要有一定的彈性、硬度，光滑程度高，一端較柔軟，導(dǎo)絲對(duì)尿道黏膜的損傷小；②沖洗的選擇：最好不要用灌注泵，因?yàn)楣嘧⒈脡毫φ{(diào)整不方便，可加重尿外滲，用注射器人工沖洗，可靈活掌握沖洗的力度及液體量；③球部尿道往往部分?jǐn)嗔眩瑪嗔芽诙嘁娪诟箓?cè)，輸尿管鏡操作應(yīng)該盡量沿背側(cè)尿道黏膜完整的一側(cè)上行，避免盲目操作而形成假道；如尿道完全斷裂、錯(cuò)位嚴(yán)重，不要耽誤時(shí)間尋找尿道斷端，應(yīng)立即行膀胱穿刺造瘺，順行將導(dǎo)絲插入后尿道并保留，然后再?gòu)哪虻劳饪谌腌R，在尿道損傷處找到導(dǎo)絲，完成尿道會(huì)師；④應(yīng)選擇合適型號(hào)的硅膠導(dǎo)尿管：部分尿道錯(cuò)位較重的，應(yīng)扯緊導(dǎo)絲，必要時(shí)行膀胱穿刺造瘺，以利導(dǎo)尿管順利插入；⑤一般應(yīng)留置導(dǎo)尿4～6周，術(shù)后選用敏感抗生素控制感染，注意保持引流通暢及尿道外口清潔護(hù)理，防止逆行感染；⑥如會(huì)陰部或陰囊血腫巨大，需切開引流，以免繼發(fā)感染。

總之，對(duì)于男性前尿道閉合性損傷患者，如無(wú)嚴(yán)重復(fù)合傷、休克等情況，無(wú)論尿道斷裂程度，均可采用輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)。本術(shù)式較傳統(tǒng)手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、尿道復(fù)位好、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]衛(wèi)慶中，周至耀.提高尿道損傷及尿道狹窄的診治水平[J].臨床泌尿外科雜志，1999，14(11)：461-463.

[2]李方義，趙 永，何旭革，等.尿道損傷187例治療體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2001，14(7):281.

[3]孫穎浩，許傳亮，錢松溪，等.尿道鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療尿道球部損傷[J].臨床泌尿外科雜志，1998，13(2):71-3.