王啟開，徐建江，郝俊文，張立卿

移植腎輸尿管尿瘺是腎移植術(shù)后患者嚴(yán)重的尿路并發(fā)癥之一，患者如果不能得到及時(shí)有效地診斷治療可造成局部甚至全身感染、移植腎功能受損，甚至危及患者生命。如果在疾病發(fā)生的早期，經(jīng)彩超、CTU等相關(guān)檢查能及時(shí)確診，并經(jīng)有效的處理，患者能得到很好的康復(fù)。現(xiàn)結(jié)合筆者所在醫(yī)院2008￣08以來出現(xiàn)的6例腎移植患者在腎移植術(shù)后發(fā)生移植腎輸尿管尿瘺，探討該病患者的診斷、治療及相關(guān)預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇6例腎移植術(shù)后患者。男4例，女2例；年齡21～53歲，均因慢性腎功能不全尿毒癥期行腎移植術(shù)，4例行親屬供腎，其余2例行尸體供腎。術(shù)前常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌，并且術(shù)前均行淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)、群體反應(yīng)性抗體試驗(yàn)（PRA）以及人類主要組織相容性抗原（HLA）配型等相關(guān)檢查，符合腎移植手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，腎移植術(shù)均取右下腹斜切口，移植腎輸尿管與膀胱均采用直接吻合法，常規(guī)留置移植腎輸尿管支架管。術(shù)后規(guī)律口服抗排斥藥物治療，術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、抗排斥藥物血濃度等。6例患者尿瘺發(fā)生的時(shí)間在腎移植手術(shù)后6～115 d，臨床表現(xiàn)為手術(shù)切口處出現(xiàn)滲液、下腹部脹痛不適、發(fā)熱等。

1.2 治療方法 本組患者中有2例尿瘺發(fā)生時(shí)間較早，分別發(fā)生在腎移植術(shù)后第6天和第12天，表現(xiàn)為切口處漏出液體，急查切口漏出液肌酐濃度，證實(shí)為尿瘺，即給予切口處造瘺，并留置引流管徹底引流，同時(shí)應(yīng)用抗生素防治感染，期間密切觀察患者病情變化，患者全身狀況穩(wěn)定后行彩超、尿路造影、移植腎CTU等檢查明確移植腎輸尿管漏尿部位，均行移植腎皮膚造瘺，轉(zhuǎn)移排尿通路，并拔除輸尿管支架管，行非手術(shù)治療，患者經(jīng)非手術(shù)治療后血肌酐逐漸降至正常范圍，并于3個(gè)月后行開放手術(shù)處理，效果良好。另外4例患者尿瘺發(fā)生在腎移植手術(shù)后的1～4個(gè)月，表現(xiàn)為下腹部膀胱區(qū)膨隆、脹痛，并伴有發(fā)熱等，同時(shí)均出現(xiàn)血肌酐升高，初次來院就診時(shí)查血肌酐208～465 μmol/L，查彩超示移植腎積水，伴移植腎輸尿管周圍積液及下腹部尿囊形成等。入院后行尿路造影及CTU等檢查進(jìn)一步明確診斷，其中1例直接開放手術(shù)行移植腎輸尿管膀胱再植術(shù)；2例同樣行移植腎造瘺3個(gè)月后，再次行開放手術(shù)處理；1例因壞死范圍較大，行姑息治療，長期留置移植腎造瘺管。

2 結(jié) 果

6例患者中有1例行輸尿管端端吻合手術(shù)后，出現(xiàn)輸尿管吻合口處狹窄，導(dǎo)致移植腎積水，期間反復(fù)留置移植腎輸尿管支架管，血肌酐基本保持正常；其余5例患者術(shù)后恢復(fù)良好，多次復(fù)查腎功能等均顯示正常。

3 討 論

尿瘺是腎移植術(shù)后泌尿系統(tǒng)最常見的并發(fā)癥之一，腎移植術(shù)后尿瘺發(fā)生率為0.5%～10%，尿瘺的病死率為50%，尿瘺占腎移植術(shù)后尿路并發(fā)癥的40%～70%[1]。尿瘺主要發(fā)生在腎移植術(shù)后的早期，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生率為1.2%～8.9%[2]。本文6例患者中有5例發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)。對于臨床上常見的腎移植術(shù)后發(fā)生的尿瘺，如果不能及時(shí)采取有效的診治措施就有可能可導(dǎo)致患者嚴(yán)重感染、移植腎功能受損，甚至威脅生命[3，4]。

資料顯示，腎移植術(shù)后尿瘺發(fā)生的原因主要和外科因素有關(guān)，僅少數(shù)與內(nèi)科因素相關(guān)。外科因素主要有：①在取腎和修腎過程中，對腎周脂肪和腎門脂肪的修剪過多，或直接損傷輸尿管，導(dǎo)致輸尿管缺血壞死或血液回流受阻；②取腎或修腎過程中，保留輸尿管過長或過短，因輸尿管下段的血供主要來自膀胱動(dòng)脈或髂血管的分支，留置過長往往容易引起輸尿管遠(yuǎn)端缺血壞死，還可引起輸尿管的扭曲、打折等情況造成血液回流受阻或輸尿管的狹窄梗阻；留置過短時(shí)，輸尿管膀胱吻合口張力過大，從而引起輸尿管膀胱再植處縫合不嚴(yán)、包埋過短等；③術(shù)中止血時(shí)用電刀燙傷輸尿管血管，或者誤扎輸尿管血管，導(dǎo)致輸尿管缺血壞死；④供腎保存或運(yùn)輸過程中冰塊凍傷輸尿管，導(dǎo)致壞死；⑤吻合技術(shù)不佳；⑥輸尿管被引流管、精索、血腫等壓迫而壞死。內(nèi)科因素主要有：①急性血管性或輸尿管排斥反應(yīng)導(dǎo)致輸尿管缺血壞死；②術(shù)后切口感染導(dǎo)致輸尿管壞死或吻合口裂開；③患者術(shù)前即存在營養(yǎng)不良及貧血等，術(shù)后未能及時(shí)矯正及應(yīng)用大劑量激素，導(dǎo)致組織愈合功能差。

對于腎移植術(shù)后尿瘺患者的診治，首先應(yīng)該明確尿瘺發(fā)生的部位，目前，一般影像學(xué)方法對于確定尿瘺發(fā)生的部位有較高的診斷率，如彩色多普勒超聲、CT、移植腎泌尿系水成像、尿路造影都可清晰地顯示尿瘺發(fā)生的部位及尿液外滲的范圍及程度等[5]。Kocak等[6]認(rèn)為若以上方法檢查仍不能確診，而臨床上高度懷疑尿瘺存在者，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)探查，術(shù)中即可明確尿瘺的部位。目前腎移植術(shù)后尿瘺大多數(shù)發(fā)生在尿路的低位，即移植腎輸尿管膀胱的吻合口處，也有發(fā)生在高位，包括腎盂；本文6例中有5例患者經(jīng)相關(guān)檢查均明確診斷尿瘺發(fā)生在移植腎輸尿管膀胱的吻合口處。

對于腎移植術(shù)后尿瘺患者的治療，需根據(jù)具體情況采取不同的治療策略。對于術(shù)后早期的開放性尿瘺，尿液漏出不多的情況下，首先應(yīng)采用非手術(shù)治療，辦法是，膀胱留置尿管，切口置引流管，確保尿管及引流管通暢，同時(shí)密切觀察每日引流量和尿量；同時(shí)，積極應(yīng)用抗生素抗感染治療及加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療等，避免切口感染或全身感染的發(fā)生，以及由于營養(yǎng)不良導(dǎo)致吻合口延遲愈合或不愈合。

若切口引流量始終未減少或逐漸增多，則尿瘺自行愈合的可能性較小，則應(yīng)考慮下一步行手術(shù)治療的方案。對于手術(shù)時(shí)間的選擇，目前有兩種觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為此時(shí)應(yīng)立即行開放手術(shù)；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為暫行移植腎造瘺等相關(guān)措施，轉(zhuǎn)移尿液排出通道，待3個(gè)月后再行開放手術(shù)。本文中有4例患者正是選擇后者，即暫行移植腎造瘺，留置移植腎造瘺管，即“轉(zhuǎn)移通道”，造瘺后拔除移植腎輸尿管支架管，待3個(gè)月后切口處組織炎性減退，水腫減輕，組織粘連有所好轉(zhuǎn)再行開放手術(shù)，現(xiàn)恢復(fù)良好。

對于腎移植術(shù)后時(shí)間相對較長的尿瘺，手術(shù)切口早已愈合，多表現(xiàn)為尿路周圍的尿囊形成，這種情況極有可能導(dǎo)致尿路的受壓迫而引起移植腎積水，血肌酐升高。本文中4例患者表現(xiàn)較為明顯。筆者最先采用的措施是，彩超引導(dǎo)下移植腎造瘺并留置引流管，即“上游分流”的措施，取得了較好的效果。

根據(jù)尿瘺的部位及病變程度來選定手術(shù)方式，若移植腎輸尿管末端壞死部位較短可再行移植腎輸尿管膀胱再植術(shù)；若輸尿管壞死較為嚴(yán)重，則需與自體輸尿管吻合；有研究發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后尿瘺患者的治療措施中，采用供者輸尿管與原位輸尿管吻合術(shù)可明顯降低再發(fā)輸尿管并發(fā)癥的數(shù)量，可作為有正常輸尿管存在患者的首選術(shù)式[7]。腎盂瘺可行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，留置引流管持續(xù)引流[8]。有學(xué)者認(rèn)為采用腎盂膀胱壁瓣吻合是最佳的治療方法，因?yàn)槟I盂及膀胱血液循環(huán)豐富，其黏膜均為移行上皮，易愈合等。但這也容易因張力過高而影響愈合。對再次或多次尿瘺修補(bǔ)失敗的患者可采用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋或包繞的方式治療腎移植術(shù)后復(fù)雜性尿瘺，可取得較好效果[9]。開放行輸尿管膀胱重新吻合術(shù)的患者均常規(guī)留置雙J管。對于各種手術(shù)方式均失敗，或患者全身狀況較差而不宜行開放手術(shù)可長期留置移植腎造瘺管。

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