居富年,常玲美,關(guān) 兵,王中亮

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科,江蘇揚(yáng)州,225000)

孤立性蝶竇病變是指原發(fā)于蝶竇內(nèi)、尚未侵犯周圍的毗鄰結(jié)構(gòu)的病變。因其位于顱底,位置深,缺乏特異性的癥狀和體征,早期的診治有較大困難[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及鼻內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用,孤立性蝶竇病變的診治水平有了顯著的提高。本院2006-2011年共收治孤立性蝶竇病變患者41例,現(xiàn)就其臨床特征及治療效果分析如下。

1 資料與方法

本組41例中,男24例,女17例;平均年齡47歲;病程1個(gè)月至9年。其中真菌性蝶竇炎21例,蝶竇囊腫9例(包括1例膿囊腫),急、慢性蝶竇炎8例,蝶竇息肉2例,蝶竇鱗癌1例。首診于神經(jīng)內(nèi)科28例(68.3%),眼科7例(17.1%),耳鼻喉科6例(14.6%)。

41例患者中以頭痛最多見(jiàn),頭痛的部位以枕部、球后、前額、顳部為主,其中 3例呈發(fā)作性頭痛,部位不明確。其次表現(xiàn)為眼部癥狀,單側(cè)或雙側(cè)視力模糊、視力下降、復(fù)視,再次表現(xiàn)為鼻塞,血涕。

41例患者均進(jìn)行了CT或MRI檢查,真菌性蝶竇炎CT呈現(xiàn)陰影中不規(guī)則鈣化斑點(diǎn);MRI顯示T1像低信號(hào)且不均勻,在病變區(qū)內(nèi)可見(jiàn)散在無(wú)信號(hào)區(qū),增強(qiáng)掃描后竇腔邊緣信號(hào)明顯強(qiáng)化。蝶竇囊腫CT示膨脹性囊性占位,MRI示 T2W長(zhǎng)信號(hào)明顯增強(qiáng)。16例見(jiàn)不同程度的蝶竇骨質(zhì)破壞、吸收。鼻內(nèi)鏡檢查:蝶篩隱窩黏膜水腫20例,伴息肉生長(zhǎng)2例,鼻中隔偏曲8例,泡性中鼻甲3例。

本組41例患者均采用全麻下鼻內(nèi)鏡蝶竇開(kāi)放術(shù),其中8例先行鼻中隔成形,3例行鼻甲部分切除,暴露蝶竇前壁,經(jīng)蝶竇自然開(kāi)口進(jìn)入蝶竇腔,用蝶竇咬骨鉗向下、向內(nèi)擴(kuò)大蝶竇前壁開(kāi)口,清除竇腔內(nèi)病變組織,如為真菌或炎癥可沖洗術(shù)腔,若為囊腫將其開(kāi)放吸凈囊液,不必苛求將囊壁完整取出,以免損傷蝶竇毗鄰重要組織。蝶竇新生物術(shù)中速凍病檢。所有病例術(shù)后用凡士林紗條填塞術(shù)腔,2 d后拔出并定期清理術(shù)腔。對(duì)于術(shù)前視力下降的患者,術(shù)后予甲潑尼龍1 000 mg沖擊治療3 d后減量。

2 結(jié) 果

41例患者術(shù)后病理證實(shí)蝶竇真菌病21例,黏液囊腫9例,蝶竇炎8例,息肉2例,鱗癌1例。所有患者術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,1例鱗癌患者轉(zhuǎn)放療科進(jìn)一步治療,1年后顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病逝。余所有患者隨訪半年至1年,2例患者又出現(xiàn)輕度頭痛,門診鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)蝶竇口疤痕狹窄,當(dāng)即手術(shù)擴(kuò)大,術(shù)后隨訪半年癥狀消失。

3 討 論

孤立性蝶竇病變?cè)缙谕鶡o(wú)特異性癥狀和體征,容易誤診,最易誤診的是神經(jīng)系統(tǒng)和眼疾病[1]。臨床上遇到不明原因的急性、亞急性頭痛,或劇烈頭痛,用一般去痛劑無(wú)效,頭痛部位多在頭頂、枕部、顳側(cè)、球后和眶部的患者,除外神經(jīng)系統(tǒng)疾病后,應(yīng)考慮到孤立性蝶竇病變[2]。由于蝶竇側(cè)壁與視神經(jīng)管緊鄰,僅有一層菲薄的骨管相隔,如果氣化過(guò)度或骨質(zhì)破壞吸收,視神經(jīng)可直接裸露于竇腔內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)的眼部癥狀[3]。如視力模糊、復(fù)視等臨床癥狀,容易使患者首先到眼科就診,而誤診為視神經(jīng)炎、青光眼等。因此,對(duì)于原因不明的視力下降者,應(yīng)考慮蝶竇病變的可能。本組4 1例患者確診前曾首診于神經(jīng)內(nèi)科(68.3%)或眼科(17.1%),1例患者反復(fù)頭痛9年,在基層醫(yī)院診斷為“偏頭痛”,藥物治療無(wú)顯效,后至本院CT檢查示蝶竇占位,術(shù)后頭痛立即消除。1例患者單側(cè)視力下降,伴輕度復(fù)視,眼科就診CT檢查發(fā)現(xiàn)真菌蝶竇病伴骨質(zhì)破壞,手術(shù)加類固醇激素治療,視力恢復(fù),復(fù)視消失。

蝶竇真菌病變以曲霉菌感染最為常見(jiàn),大多是非侵襲性真菌球或褐色泥沙樣物,頭痛是其最常見(jiàn)的癥狀,通常為一側(cè),可伴涕中帶血[4]。CT表現(xiàn)主要為:單側(cè)為主;竇腔內(nèi)陰影中有斑點(diǎn)狀高密度影,且多為中央性分布;蝶竇骨質(zhì)破壞吸收、或增厚、硬化等[5]。蝶竇黏液囊腫臨床上常表現(xiàn)為枕部脹痛為主,可伴有視力障礙,CT顯示竇腔內(nèi)呈圓形陰影,膨脹性生長(zhǎng),常伴1圈高密度骨質(zhì)反應(yīng)線,有囊液時(shí)可顯示液平面,亦可伴骨質(zhì)吸收破壞。蝶竇腫瘤臨床少見(jiàn),如CT表現(xiàn)難于分清良惡性病變,此時(shí)MRI檢查對(duì)鑒別有一定幫助。蝶竇炎癥病變中T2W信號(hào)強(qiáng)度的增強(qiáng)超過(guò)T1W信號(hào)強(qiáng)度,腫瘤組織多為中等信號(hào),真菌塊中T1像低信號(hào),T2像明顯低信號(hào)[6]。同時(shí)可結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查。

鼻內(nèi)鏡下蝶竇切開(kāi)治療孤立性蝶竇病變是安全且有效的,手術(shù)原則是切除蝶竇前壁、徹底清除病變,盡可能保留正常黏膜、保持竇腔的通氣和引流[6-7]。本組41例患者均行鼻內(nèi)鏡下手術(shù),術(shù)中可根據(jù)視野暴露情況先行鼻中隔成形或鼻甲部分切除。真菌性蝶竇炎術(shù)中應(yīng)將竇口開(kāi)放至足夠大,以免術(shù)后復(fù)發(fā),但不宜過(guò)分向下擴(kuò)大,以免損傷蝶腭動(dòng)脈分支;沖洗術(shù)腔,不可用刮匙搔刮外側(cè),因?yàn)榈]外側(cè)壁與頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)及海綿竇相鄰,如有骨質(zhì)破壞可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[8]。蝶竇囊腫手術(shù)達(dá)到徹底引流的目的即可,不必切除整個(gè)囊壁。Martin等[9]在鼻內(nèi)鏡下對(duì)蝶竇黏液囊腫進(jìn)行“造瘺”術(shù),在治療黏液囊腫上顯示非常有效。考慮到急性蝶竇炎潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥或少數(shù)對(duì)抗生素?zé)o效,積極的手術(shù)干預(yù)是可取的,急診行內(nèi)鏡下蝶竇開(kāi)放引流,將引流物行細(xì)菌培養(yǎng)及革蘭染色,選取細(xì)菌敏感的抗生素以指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)用藥[10]。術(shù)中打開(kāi)蝶竇如懷疑惡性腫瘤時(shí),可快速冰凍病理檢查,根據(jù)病情確定手術(shù)范圍。術(shù)后定期復(fù)查,防止竇口狹窄、封閉是保證療效防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。本組2例真菌性蝶竇炎患者術(shù)后未定期復(fù)查,又出現(xiàn)輕微頭痛,在局麻下擴(kuò)大蝶竇造口治愈,經(jīng)隨訪半年以上未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

[1] 李慶忠,王榮光.蝶竇疾病的分類[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(2):156.

[2] Ruoppi,SeppaJ,Pukkila M,et al.Isolated sphenoid sinus diseases,report of 39 cases[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2000,126(3):777.

[3] 倪道風(fēng),亓放,徐春曉,等.孤立性蝶竇炎的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(16):988.

[4] Anselmo-lima W T,Lopes R P,Valera F C,et al.Invasive fungal rhinosinusitis in immunocompromised patients[J].Rhinology,2004,42:141.

[5] 居富年,王中亮,于愛(ài)民.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14:718.

[6] 李玲波,韋孟靈.孤立性蝶竇疾病的臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,22(2):70.

[7] LEE L A,Huang C C,LEE T J.Prolonged visul disturbance secondary to isolated sphenoid sinus disease[J].Laryngoscope,2004,114:986.

[8] Caslelnuovo P,Pagella F,Semino L,et al.Endoscopic treatment of the isolated sphenoid sinus Lesious[J].Eur Arch O-torhinolaryngol,2005,262:142.

[9] Martin T,Smith T L,Smith M M,et al.Evaluation and management of isolated sphenoid sinus disease[J].Arcl Head Neck Surg,2002,128(5):1413.

[10] Markos P,Pasquale F,Finelli.Neurological complications with acute sphenoid sinusitis a surgical emergency[J].Neurocrit Care,2007,7:169.