王小青，沈東超

顱腦損傷后并發(fā)中樞性尿崩癥臨床少見[1]，是由下丘腦視上核和室旁核受到直接或間接損傷，或垂體柄內(nèi)視上-垂體束受累，導(dǎo)致抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)分泌與釋放不足而造成部分性或完全性ADH缺乏[2]。顱腦損傷后，CDI導(dǎo)致ADH減少缺乏，引起腎小管對液體的重吸收功能障礙，從而出現(xiàn)中樞性尿崩癥，表現(xiàn)為多尿、尿比重低、脫水。如果不能及時治療，可出現(xiàn)嚴重水電解質(zhì)紊亂，影響患者預(yù)后，甚至危及生命。我院2008 年1 月～2011 年12 月共收治了顱腦損傷致中樞性尿崩癥9例，現(xiàn)就其臨床特點、治療及預(yù)后等情況報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2008年1月～2011年12月洛陽電力醫(yī)院收治的顱腦損傷致中樞性尿崩癥。納入完整病史資料、完成血液學(xué)化驗、尿液學(xué)化驗、神經(jīng)科查體、顱腦計算機斷層掃描(computed tomography，CT)或磁共振成像(magnetic resonance imagin，MRI)檢查的患者，共9例，均符合第四屆腦血管會議制訂的診斷標準和中樞性尿崩癥的診斷標準[3-4]。本組9例，其中男7例，女2例，年齡22～49歲，平均31歲。腦挫裂傷2例，顱底骨折3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腦炎2例，行開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓者各1例，非手術(shù)治療者7例。

1.2臨床表現(xiàn)入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)9-12 分3 例，6～8 分4例，3～5 分2 例。患者傷前均無尿崩癥、糖尿病或腎功能不全病史?；颊叱霈F(xiàn)尿崩的時間3～11 d，平均7 d?；杳哉咧饕憩F(xiàn)為多尿、皮膚干燥等；清醒者表現(xiàn)為煩渴、多尿、多飲、精神萎縮、乏力、皮膚干燥、煩躁不安等。

1.3實驗室檢查24 h尿量600～13 000 mL，平均9 500 mL，尿比重1.000～1.004，平均1.003。尿滲透壓70～215 mosm/kg，平均142.5 mol/L，血清鉀2.3～4.5mol/L，血清鈉115～145 mol/L，尿糖、尿蛋白、肝腎功能及血糖均正常。

1.4影像學(xué)檢查9例均行頭顱CT掃描，其中腦挫裂傷2例，顱底骨折3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，正常2例；其中2例行頭顱MRI檢查：1例垂體顯影未見異常，1例垂體顯影不清。

2 方法

2.1病因治療積極正確地治療原發(fā)病是治愈該病癥的關(guān)鍵。保持呼吸道通暢，必要時進行呼吸機輔助呼吸，早期應(yīng)用亞低溫治療高熱及腦水腫，維持生命體征平穩(wěn)及能量代謝平衡，預(yù)防控制癲癇發(fā)作。保護胃黏膜，防止Cushing 潰瘍，加強抗感染，防止肺部炎癥及多器官功能衰竭。

2.2維持水、電解質(zhì)平衡在積極治療原發(fā)病的同時，及時準確記錄24 h出入量，根據(jù)病人發(fā)生尿崩癥時的病程及脫水腫情況，酌情使用脫水劑，補充輸液量。維持機體水電解質(zhì)平衡，尤其是預(yù)防低鉀血癥，應(yīng)每日監(jiān)測血鉀、鈉、氯、鈣粒子濃度，以口服及靜脈點滴雙重途徑補鉀，效果一般良好，但部分嚴重病例低鈉血癥頑固，補鉀困難。

2.3激素替代療法①垂體后葉素5～10 U，3～4次/d皮下注射，或微量泵持續(xù)靜脈注入，并根據(jù)尿量情況調(diào)整泵入速度。其與雙氫克尿噻合用，療效尤佳。②對應(yīng)用垂體后葉素及雙氫克尿噻療效欠佳的患者，應(yīng)用彌凝(1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素)口服或鼻飼0.1～0.2 ng，1次/8 h，效果肯定，是目前最理想的控制中樞性尿崩的藥物[5]。

2.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料應(yīng)用百分比表示。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

9例患者按上述方法治療，除1例因繼發(fā)腦炎、多臟器功能衰竭死亡，其他8例12～24 h內(nèi)尿量可控制在100～200 mL/h，均恢復(fù)良好。其中5例在7～15 d內(nèi)尿量恢復(fù)正常，3例繼續(xù)口服雙氫克尿噻治療。隨訪1 a，5例治愈患者無復(fù)發(fā)，2例仍間斷口服彌凝，1例口服雙氫克尿噻片2個月后停用無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1顱腦損傷后CDI的病因及發(fā)病機制

本組9 例，其中5例均有不同程度的腦底部挫裂傷和/或顱底骨折，且大多為額、枕部著地減速傷，與報道相一致[6]。這種損傷極易導(dǎo)致顱腔內(nèi)腦組織大幅度移動，與顱底骨嵴摩擦、碰撞造成腦底部挫裂傷，從而使在顱底相對固定的垂體柄受到牽拉、旋轉(zhuǎn)、剪力作用而受損，引起嚴重的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂。如垂體柄損傷>85%可出現(xiàn)部分性尿崩，損傷>95% 則表現(xiàn)為完全性尿崩。與此同時，顱腦外傷后發(fā)生血管性損傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、靜脈淤血，造成腦組織缺氧可進一步加重病情。此外，蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起鞍區(qū)血管痙攣，導(dǎo)致垂體供血不足，影響ADH的釋放。

3.2顱腦損傷后CDI的診斷與治療

顱腦損傷后CDI的臨床表現(xiàn)較典型，根據(jù)以下幾點可作出診斷，除存在顱腦損傷病史外：①成人24 h尿量>30 mL/kg，或連續(xù)2 h尿量>200 mL/h；②尿比重<1.005或尿滲透壓<300 mosm/kg，且血漿滲透壓正?；蚱?；④排除糖尿病、腎功能障礙、精神性多尿等，病前無尿崩疾病史。

此病需與腦耗鹽綜合征及抗利尿激素分泌不當綜合征相鑒別。尿崩癥患者的血鈉濃度一般升高或正常，后兩者則以血鈉偏低為特征。但本組中卻發(fā)現(xiàn)有低鈉血癥病例，考慮原因可能為：①尿崩癥治療中補液增加，導(dǎo)致心房利鈉肽、腦利鈉肽等因子分泌增多，競爭抑制腎小管ADH受體對抗腎素-醛固酮的作用，使鈉從尿中丟失；②下丘腦—垂體后葉損傷后致外周腦利鈉肽釋放增加而致低鈉；③垂體前葉的損傷致促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，醛固酮分泌減少，使其對腎的保鈉排水作用減小，出現(xiàn)了低鈉血癥。

尿崩癥的治療主要為控制尿量，補充體液及電解質(zhì)丟失。以“循序漸進，量出為入”為原則，維持正常血漿滲透壓，積極治療顱腦損傷同時應(yīng)密切觀察尿量、尿比重、尿滲透壓。雙氫克尿噻為噻嗪類利尿劑，早期應(yīng)用25～50 mg/次，2 次/d，最大不超過100 mg/d，療效肯定，副作用少[7]。對于口服無效或持續(xù)性CDI者則應(yīng)用激素替代療法：垂體后葉素5～10 U，1次/8 h，皮下注射，或者持續(xù)泵入，根據(jù)尿量增多的程度，以(3～5) U作為負荷量，1 h內(nèi)泵入，繼以(1～3)U/h的維持量，記錄每小時尿量，根據(jù)尿量變化隨時調(diào)整泵速，療效較好?？筛鶕?jù)尿量情況口服彌凝片劑0.1～0.2 ng，3次/d。國內(nèi)有抗利尿激素使用過量導(dǎo)致類抗利尿激素分泌不當綜合征的病例報告[8]，此時血鈉偏低，而補充鈉必然會增加鈉入量，又會造成尿量增多，提示臨床遇到類似患者應(yīng)注意與尿崩癥進行鑒別，以免進入治療誤區(qū)。其中1例患者經(jīng)停用醋酸去氨加壓素并停止補充氯化鈉后病情緩解。如有嚴重低鈉血癥時，可考慮加用皮質(zhì)醇激素，如氫化可的松。

3.3影響顱腦損傷后CDI預(yù)后的因素

顱腦損傷后出現(xiàn)遲發(fā)性尿崩均是下丘腦垂體系統(tǒng)繼發(fā)性損傷所致，絕大多數(shù)患者尿崩癥只是短暫的，隨著血腫吸收、水腫消退、血管痙攣解除，下丘腦垂體功能逐漸恢復(fù)而治愈。重型顱腦損傷并發(fā)CDI的預(yù)后與顱腦損傷的嚴重程度密切相關(guān)，早期即有ADH分泌嚴重不足或無分泌者往往預(yù)后不良[9]。Spatenkova等的研究發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)重癥監(jiān)護單元(Neurologic-Neurosurgical Intensive Care Unit，NNICU)收治的高鈉血癥患者中，CDI并不多見，約為10%，患者平均血清鈉濃度為(154.8±5.4) mmol/L，NNICU患者死亡的獨立預(yù)測因子為高水平血清鈉及入院后GCS評為<9分[10]。我國有輕度腦外傷后發(fā)生永久性CDI的病例報道[11]，當尿崩癥過遲出現(xiàn)時醫(yī)師往往會對外傷后垂體功能低下重視不足。因垂體前葉功能減退可于頭部外傷后數(shù)十年才會發(fā)生，因此對這些患者進行隨訪并監(jiān)測其內(nèi)分泌功能異常也十分重要。

綜上所述，顱腦損傷是重癥顱腦損傷并發(fā)尿崩癥的主要原因。應(yīng)監(jiān)測每小時尿量和統(tǒng)計24 h 總尿量，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。在積極處理腦損傷、補液的同時，應(yīng)根據(jù)不同臨床情況給予相應(yīng)的個體化藥物治療。

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