劉敏 杜國(guó)峰 向文海

老年高血壓患者靶器官損害程度與脈壓及血壓的波動(dòng)程度密切相關(guān)，24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)得到的平滑指數(shù)(SI)能有效評(píng)價(jià)降壓藥物的均衡性［1］。如果患者血壓＞目標(biāo)血壓20/10 mmHg，應(yīng)當(dāng)考慮選用≥2 種抗高血壓藥物聯(lián)用。ACCOMPLISH 研究證實(shí)，長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑CCB 苯磺酸氨氯地平聯(lián)合貝那普利應(yīng)該是獲益更佳的聯(lián)合治療方案［2］，尤其適用于老年高血壓患者的降壓治療。單獨(dú)使用降壓藥可能不足以幫助高血壓患者在降低心腦血管事件方面獲得最大益處，他汀類藥物具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)膜、抑制平滑肌細(xì)胞增殖遷移、穩(wěn)定斑塊等調(diào)脂以外的有益作用［3］，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明他汀類藥物可以明顯協(xié)同降壓。本研究著力于探討貝那普利和氨氯地平聯(lián)合阿托伐他汀調(diào)脂對(duì)高血壓患者的血壓、脈壓(PP)、脈壓指數(shù)(PPI)以及SI 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009 年7 月至2011 年7 月在我院門診及住院的≥2 級(jí)原發(fā)性老年高血壓患者共180 例，血脂正?；蚵愿撸兔芏戎鞍啄懝檀?LDLC)＜3.1 mmol/L，年齡60 ～80 歲，平均(71.2 ±9.0)歲;其中男96 例，女84 例，隨機(jī)分為單純降壓組和調(diào)脂聯(lián)合降壓組，每組各90 例，其中單純降壓組:男49例，女41 例，平均年齡(70.5 ±9.3)歲;調(diào)脂聯(lián)合降壓組:男51 例，女39 例，平均年齡(69.7 ±9.4)歲。經(jīng)病史、體格檢查及有關(guān)生化檢查除外繼發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥，以及高血壓危象，急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性心肌梗死，急性腦卒中，近期外科手術(shù)、創(chuàng)傷，急性感染階段，惡性腫瘤，合并其他慢性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等患者。

1.2 方法 (1)入選的高血壓患者均遵守試驗(yàn)規(guī)則，對(duì)檢測(cè)項(xiàng)目知情同意，試驗(yàn)采用自身前后對(duì)照和組間對(duì)比的方法，檢測(cè)前為未治療或停用其他降壓藥物、調(diào)脂藥物2 周。(2)所有高血壓患者接受貝那普利和氨氯地平治療2 ～4 周(從貝那普利10 mg，口服，1 次/d聯(lián)合氨氯地平5 mg，口服，1 次/d 起始，2 周后如血壓控制不佳，則劑量加倍)，治療后診室血壓達(dá)標(biāo)后(＜140/90 mmHg)入研究組，不達(dá)標(biāo)則剔除。(3)治療前所有高血壓患者進(jìn)行血脂、肝功能及24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以獲得相應(yīng)指標(biāo)。(4)進(jìn)入調(diào)脂聯(lián)合降壓治療觀察人群。在降壓治療基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀(10 mg，每晚1 次)調(diào)脂治療，試驗(yàn)期間隨訪觀察并記錄不良反應(yīng)，治療3 月后隨訪，分別進(jìn)行血脂及24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以獲得相應(yīng)指標(biāo)。(5)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法:采用SI 5500 型動(dòng)態(tài)血壓診斷系統(tǒng)，袖帶綁于左上臂，白天(8 ∶00 ～20 ∶00)每隔30 min 自動(dòng)測(cè)量1 次，夜間(20 ∶00 ～次日8 ∶00)每隔60 min 自動(dòng)測(cè)量1 次，囑患者保持日?；顒?dòng)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)并分別記錄24 h 平均收縮壓(24hSBP)及24 h 平均舒張壓(24hDBP)，計(jì)算24 h 動(dòng)態(tài)脈壓(24hPP)，脈壓指數(shù)(PPI =24hPP/24 hSBP)以及SI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，以雙側(cè)P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2 組患者的一般情況及藥物耐受性單純降壓組有2 人因出現(xiàn)干咳不良反應(yīng)而排除，調(diào)脂聯(lián)合降壓組有1 例肝損患者排除，有1 例心衰死亡患者除外。2 組患者在年齡、性別上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2 組病人降壓藥物應(yīng)用無顯著差異(P ＞0.05)，具有可比性。

2.2 2 組治療前后動(dòng)態(tài)血壓、PPI、血脂及血壓SI 的比較 治療后病人的血壓均得到有效控制。調(diào)脂降壓組與治療前相比，3 月后總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)水平明顯降低(P ＜0.01);同時(shí)與單純降壓組比較，24hPP 及24hPPI 明顯降低(P ＜0.05)，而SISBP 和SIDBP 明顯升高(P ＜0.05 或P ＜0.01)。見表1。

3 討論

平穩(wěn)降壓在達(dá)到降壓療效的同時(shí)能起到保護(hù)靶器官的作用，相反血壓波動(dòng)明顯是高血壓引起心、腦、腎等重要臟器并發(fā)癥和較高致殘、致死率的重要原因［4］。滿意的降壓藥物，應(yīng)能在24 h 內(nèi)平穩(wěn)降壓，避免因血壓過度波動(dòng)造成的臟器損害并有效阻遏清晨覺醒后的血壓驟升，降低心腦血管事件的發(fā)生［5］。1998年P(guān)arati 提出用SI 評(píng)價(jià)降壓藥物的均衡性，它的定義為使用降壓藥物24 h，每小時(shí)血壓下降的均值與其標(biāo)準(zhǔn)差的比值，SI 越高，藥物24 h 降壓效果越大越均衡［6-7］。SI 的計(jì)算包含了24 h 的血壓變化信息，是目前評(píng)價(jià)藥物降壓平穩(wěn)性的重要指標(biāo)之一。SI 能反映用藥后血壓變化的平滑程度，并與用藥后的BPV(血壓變異性)呈明顯負(fù)相關(guān)［4-5］。因此SI 可以作為一個(gè)指標(biāo)，來預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期靶器官損害程度，即SI 越高，血壓變異程度越小，遠(yuǎn)期可能的損害就越小。

表1 2 組治療前后動(dòng)態(tài)PP、PPI、血脂及血壓SI 的變化(±s，n=88)

注:與治療前比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與單純降壓組比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

單純降壓組調(diào)脂降壓組指標(biāo)治療前治療后24hSBP(mmHg)168 ±6145 ±11＊＊170 ±7142 ±8治療前治療后＊＊24hDBP(mmHg)95 ±987 ±5＊＊98 ±786 ±6＊＊24hPP(mmHg)60 ±953 ±8*55 ±1047 ±6＊△24hPPI(mmHg)0.39 ±0.080.40 ±0.070.40 ±0.060.36 ±0.08＊＊△TC(mmol/L)5.69 ±0.425.50 ±0.115.75 ±0.403.77 ±0.15＊＊△△TG(mmol/L)1.84 ±0.231.78 ±0.121.85 ±0.271.23 ±0.10＊＊△△SISBP1.40 ±0.151.52 ±0.16△△SIDBP1.28 ±0.111.37 ±0.13△

美國(guó)JNC7 指南指出，如果患者血壓＞目標(biāo)血壓20/10 mmHg，應(yīng)當(dāng)考慮選用≥2 種抗高血壓藥物聯(lián)用。而最新的ACCOMPLISH 研究則顯示［2］，與氫氯噻嗪聯(lián)合貝那普利方案相比，苯磺酸氨氯地平(絡(luò)活喜)聯(lián)合貝那普利方案使得發(fā)生主要終點(diǎn)事件(包括非致死性心肌梗死、卒中、不穩(wěn)定型心絞痛住院、心臟驟停后復(fù)蘇和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建)的風(fēng)險(xiǎn)降低20%，(危險(xiǎn)比=0.80)，Williams 指出，ACCOMPLISH 研究證實(shí)，長(zhǎng)效CCB 苯磺酸氨氯地平聯(lián)合貝那普利應(yīng)該是獲益更佳的聯(lián)合治療方案，尤其適用于老年高血壓患者的降壓治療。

ASCOT-LLA 研究結(jié)果表明，在降壓的基礎(chǔ)上，加用阿托伐他汀10 mg 治療，與加用安慰劑的單純降壓治療組相比，能進(jìn)一步顯著降低致死性冠心病、非致死性心肌梗死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)36%(P ＜0.01)。降壓同時(shí)降脂對(duì)于減少血管損傷具有協(xié)同性，表現(xiàn)在血管損傷的保護(hù)上［8］。

本試驗(yàn)基于以上結(jié)論做進(jìn)一步研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn):阿托伐他汀降脂聯(lián)合降壓治療(貝那普利聯(lián)合氨氯地平)能更有效降低≥2 級(jí)高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓的PP 及PPI，并且明顯提高血壓SI;這與上述試驗(yàn)吻合，提示我們?cè)诮祲褐委熁A(chǔ)上加用他汀類進(jìn)行抗動(dòng)脈粥樣硬化治療將是更為理想的干預(yù)對(duì)策，能更有效預(yù)防心腦血管疾病，值得我們繼續(xù)探索。

［1］ 杜國(guó)峰，向文海，張志敏. 貝那普利聯(lián)合氨氯地平或氫氯噻嗪對(duì)老年高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓及其平滑指數(shù)的影響［J］. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2011，25(1):62-64.

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