王偉 孫新娟 王愛萍

糖尿病足是糖尿病主要并發(fā)癥之一。呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展，具有很強(qiáng)的致殘性，患者一旦因?yàn)閯?dòng)脈硬化造成阻塞，出現(xiàn)下肢壞疽或潰瘍，往往經(jīng)久不愈，最終不得不接受截肢手術(shù)，而老年人正是糖尿病足的高發(fā)人群，因此如何合理預(yù)防和治療老年糖尿病足病顯得尤為重要。本文就老年糖尿病足病綜合治療中的一些熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題，結(jié)合我科室臨床實(shí)踐展開討論。

1 老年糖尿病足的發(fā)病現(xiàn)狀

糖尿病足是由于外周神經(jīng)病變、足部畸形以及外周血管病變導(dǎo)致的足部潰瘍［1］。研究表明，在糖尿病患者中，大約有25%的人會(huì)患上足潰瘍［2］。老年糖尿病患者更容易發(fā)生足部疾病。文獻(xiàn)報(bào)道，≥65歲糖尿病患者發(fā)生糖尿病足的比例為40%～86%［3］，且截肢的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加。國外資料表明，所有因糖尿病等相關(guān)問題住院的病人中，糖尿病足占47%。糖尿病足潰瘍和截肢給病人及社會(huì)帶來巨大的醫(yī)療耗費(fèi)，在美國此項(xiàng)費(fèi)用幾乎相當(dāng)于其余糖尿病并發(fā)癥的醫(yī)療花費(fèi)的總和［4］。

2 老年糖尿病足的發(fā)病機(jī)制

糖尿病足的發(fā)生是一個(gè)多階段的過程，其致病因素包括外周感覺運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)病變，足部的高壓力區(qū)形成，外周血管病變及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。糖尿病周圍神經(jīng)病變是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的主要原因之一。研究表明，病程＞10年的糖尿病患者，＞50%的人會(huì)伴發(fā)糖尿病神經(jīng)病變［5］;＞90%糖尿病足潰瘍患者在潰瘍形成前，均有不同程度的外周神經(jīng)病變［6］。老年人由于糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致保護(hù)性感覺的喪失，加上視力低下、活動(dòng)的靈活性下降，這些因素導(dǎo)致老年病人不能正確的、常規(guī)的進(jìn)行足部的檢查，從而忽視了足部的損傷，往往更容易發(fā)生糖尿病足;同時(shí)由于老年糖尿病患者并發(fā)糖尿病足時(shí)已經(jīng)到了患病后期，多合并糖尿病的心、腦、腎等其他并發(fā)癥，且老年人抵抗力低下易致反復(fù)感染。

3 老年糖尿病足的預(yù)防和治療

3.1 足部減壓治療在老年糖尿病足防治中的作用 足底高壓區(qū)的形成是導(dǎo)致糖尿病患者產(chǎn)生壓力性潰瘍的關(guān)鍵因素［7-8］。目前，國外有多種可供糖尿病患者足部減壓的設(shè)備，然而在國內(nèi)卻少有報(bào)道。足部矯形系統(tǒng)是通過定制合適的鞋墊，使糖尿病患者足底壓力重新分布，減輕異常增高的足底壓力［9-10］。研究表明，計(jì)算機(jī)生成定制的矯形鞋墊可使糖尿病患者足底高壓區(qū)的壓力降低＞30%［11］。糖尿病壓力性潰瘍?cè)诤线m的、個(gè)體化定制的鞋墊幫助下只需要6～8周的時(shí)間就可愈合，而對(duì)照組愈合時(shí)間需要12～24周之久［12-13］。對(duì)有糖尿病足潰瘍病史患者進(jìn)行減壓矯形，可顯著降低其糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)率［14］。本科室前期研究結(jié)果顯示，糖尿病患者足底壓力異常者，使用矯正鞋墊矯形后1月，足底壓力重新分布。因此，個(gè)體化定制的矯形鞋墊可作為老年糖尿病人預(yù)防糖尿病足的發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要手段。

3.2 老年糖尿病足創(chuàng)面的治療

3.2.1 抗感染治療:糖尿病足病患者最常見的是出現(xiàn)足部潰瘍，其中40%～80%的潰瘍合并感染［15］。感染是導(dǎo)致糖尿病足發(fā)展惡化的重要因素，糖尿病足合并深部感染是糖尿病足患者截肢的最常見的直接原因。合并下肢感染的糖尿病足患者截肢的危險(xiǎn)是其他沒有感染者的154.5倍。臨床上，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，近年來引起感染的細(xì)菌譜發(fā)生明顯改變，細(xì)菌耐藥的現(xiàn)象也愈來愈多，條件致病菌及寄殖菌所致的感染也增多，耐藥菌株及多重耐藥的數(shù)量呈上升趨勢(shì)。糖尿病足細(xì)菌感染有下面一些特點(diǎn):(1)糖尿病足所感染的病原菌與一般醫(yī)院感染的病原菌相比，綠膿桿菌上升為第1位?？赡苁怯捎陂L期糖尿病患者并發(fā)癥多，全身抵抗力低、免疫功能下降，綠膿桿菌這種條件致病菌便“趁虛”而入，引起糖尿病足局部感染。從培養(yǎng)結(jié)果看，絕大多數(shù)受綠膿桿菌感染的患者為多種細(xì)菌混合感染，說明綠膿桿菌在進(jìn)入防御機(jī)能下降的機(jī)體或參與混合感染時(shí)，便成為病原菌。(2)糖尿病足感染患者中近半數(shù)為混合感染，最多的有4種細(xì)菌同時(shí)感染，而且4種細(xì)菌可以全部為致病菌，這種感染的全身中毒癥狀明顯，感染不易控制。多種細(xì)菌感染在WagnerⅢ～Ⅴ級(jí)患者多見。其中1種細(xì)菌感染者占34.9%，2種細(xì)菌感染者占45.3%，≥3種細(xì)菌感染者占19.8%［16］，因此合理、有效地使用抗生素尤為重要。對(duì)于老年糖尿病患者，抗生素的選擇應(yīng)遵從以下原則:(1)對(duì)無感染的創(chuàng)面不建議使用抗生素治療。(2)感染的創(chuàng)面需要抗生素治療，治療原則為，初始治療可以考慮經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，之后根據(jù)抗生素的使用效果及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果重新調(diào)整治療方案［17］。(3)當(dāng)感染的癥狀或體征消失，即可停用抗生素，而不需要等到創(chuàng)面完全愈合才停用。通常，輕度軟組織感染抗生素療程為1～2周;中重度軟組織感染抗生素療程約2～3周;骨髓炎或有壞死骨存在時(shí)，抗生素療程可延長至4～6周，甚至＞3月［18］。(4)以化膿、壞死為主的創(chuàng)面，在清創(chuàng)、引流的同時(shí)，用1∶1000利凡諾爾水溶液濕敷。全身感染控制，局部仍有一定程度的感染，且肝、腎功能不正常者，可以考慮局部使用抗生素。

3.2.2 清創(chuàng)治療:糖尿病足一旦破潰就很容易繼發(fā)感染，尤其是老年病人。老年病人由于基礎(chǔ)疾病多，抵抗力低下等原因，糖尿病足感染后病情比年輕糖尿病患者重，且難以控制。老年人由于耐受性差，不能耐受刺激性較大的清創(chuàng)方法，如手術(shù)清創(chuàng)等。蛆蟲生物治療由于其對(duì)病人的刺激小，清創(chuàng)效果顯著，在治療老年糖尿病足創(chuàng)面中有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。目前國內(nèi)，僅本科室從事蛆蟲生物清創(chuàng)的臨床實(shí)踐工作。蛆蟲生物清創(chuàng)是利用絲光綠蠅幼蟲(蛆)只蠶食腐肉的特性清除創(chuàng)面壞死組織［19］。在美國，生物蠅蛆是被FDA批準(zhǔn)上市的治療性生物。目前在歐美等國家蛆蟲清創(chuàng)治療已被臨床應(yīng)用于包括糖尿病足潰瘍?cè)趦?nèi)的難治性創(chuàng)面的治療。蛆蟲清創(chuàng)治療除具有清創(chuàng)作用外，還具有抗感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等作用［20-21］。本科室臨床實(shí)踐表明，老年糖尿病患者使用生物蛆蟲治療，不但能減輕病人的痛苦，縮短病人的清創(chuàng)時(shí)間、減少抗生素的使用劑量，而且可以減輕藥物及清創(chuàng)過程給老年病人帶來的不良反應(yīng)。

3.2.3 促進(jìn)創(chuàng)面愈合治療:由于老年人的生理狀態(tài)等原因，創(chuàng)面的愈合時(shí)間較長，甚至遷移不愈，因此如何加速創(chuàng)面愈合是困擾臨床的一個(gè)難題。相比較傳統(tǒng)方法，負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)系統(tǒng)的應(yīng)用是一大進(jìn)步。它采用聚氨酯泡沫敷料和聚乙烯醇敷料均勻覆蓋創(chuàng)面，接通負(fù)壓裝置形成一個(gè)高效引流系統(tǒng)，再利用半透性薄膜密封引流區(qū)，在與外界隔絕的同時(shí)，給創(chuàng)面提供一個(gè)潮濕的環(huán)境，這樣能夠刺激細(xì)胞活性、促進(jìn)傷口處肉芽組織形成。因泡沫材料具有高效可塑性，負(fù)壓可到達(dá)引流區(qū)的每一點(diǎn)，形成全方位引流，在竇道及潛蝕傷口的應(yīng)用中便于更換和清除［22］。研究表明，VSD能顯著縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間［23］。對(duì)于老年糖尿病足病人，5～7d的VSD治療，不但減輕病人的換藥痛苦，更能在較短的時(shí)間內(nèi)促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，減輕病人的生活及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2.4 其他內(nèi)科治療:(1)粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)，可增強(qiáng)糖尿病患者的中性粒細(xì)胞功能，可輔助性應(yīng)用于糖尿病足潰瘍感染的治療［24］。最近的研究顯示，輔助性GCSF雖然不增加潰瘍感染清除及愈合的機(jī)會(huì)，卻能降低包括截肢術(shù)的手術(shù)需求、降低住院天數(shù)，因此可將G-CSF加入糖尿病足感染的治療中，尤其是對(duì)有截肢危險(xiǎn)的病人［24］。(2)全身高壓氧療，適用于全層壞疽、膿腫嚴(yán)重的潰瘍，或巨大感染潰瘍＞30d無法愈合的病人。高壓氧的作用是將加壓的氧氣給予病人，以增加潰瘍組織的含氧度、增強(qiáng)組織的修復(fù)能力、控制感染、減少組織水腫等［25］，從而降低截肢的可能［26］。然而，氧濃度的過高或過低都會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生不利影響，對(duì)于合并其他基礎(chǔ)疾病如:病態(tài)竇房結(jié)綜合征及心動(dòng)過緩、血壓＞160/110 mmHg、視網(wǎng)膜剝離、全身重度衰竭與疲勞、未控制的高熱等的病人，不適合使用高壓氧治療。

3.2.5 外科治療:外周血管病變同樣是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍發(fā)生，并影響潰瘍愈合的重要因素。研究顯示，年齡≥55歲的糖尿病患者中，外周血管病變的發(fā)生率約為20%［27］，隨著年齡的增長，外周血管病變的發(fā)生率也增加，＞85歲的病人，其發(fā)生率可達(dá)40%。對(duì)于內(nèi)科保守治療不能改善的外周血管病變病人，可行外科血管重建術(shù)，然而對(duì)于老年人行血管重建術(shù)仍存在爭(zhēng)議。老年人對(duì)手術(shù)的耐受性，手術(shù)后的腎臟損傷均應(yīng)考慮。有文獻(xiàn)報(bào)道，即使嚴(yán)重的外周血管病變，也有少數(shù)創(chuàng)面可以愈合，至少病情不會(huì)惡化［28］。

4 糖尿病足的預(yù)防和自我管理

老年糖尿病患者，因缺乏糖尿病足的防護(hù)的相關(guān)知識(shí)，對(duì)足部護(hù)理的重視不夠，更易發(fā)生糖尿病足。有調(diào)查顯示，85.8%的患者表示需要接受糖尿病足的預(yù)防知識(shí)指導(dǎo)，但只有24.1%的患者曾接受過此方面的詳細(xì)指導(dǎo)［29］。糖尿病足高危患者普遍年齡較大，文化程度參差不齊，接受知識(shí)的能力存在明顯的差異，故全面詳細(xì)制定有針對(duì)性的、依從性好的糖尿病足病健康教育計(jì)劃，加大糖尿病足健康教育力度，促使糖尿病患者建立良好的生活習(xí)慣，提高自我護(hù)理能力，對(duì)減少糖尿病足的發(fā)生至關(guān)重要。結(jié)合國內(nèi)外預(yù)防和護(hù)理工作實(shí)踐，我們建議做好幾點(diǎn):(1)積極參加醫(yī)院或者社區(qū)組織的足保護(hù)教育:建議攜家人同去，將足保護(hù)的要點(diǎn)告訴家庭成員，以配合足部檢查的工作。盡量減少因?qū)μ悄虿∽愕臒o知而付出的代價(jià)。(2)患者本人及家屬應(yīng)該積極檢查足部皮膚，保持局部皮膚柔軟，若有皸裂，應(yīng)用凡士林涂抹裂口處;一旦發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或足部有紅腫破潰，應(yīng)立即咨詢相關(guān)醫(yī)護(hù)人員;若有胼胝增生，也要及時(shí)至專科醫(yī)院對(duì)胼胝進(jìn)行適度削減清創(chuàng);每次穿新鞋后都要檢查足、每天在穿鞋前檢查鞋子里有否異物、水平地剪足趾甲、避免燙傷、絕不要赤足行走等。(3)購買適合的鞋具，穿鞋引起的趾背和遠(yuǎn)端的潰瘍能通過穿推薦的適當(dāng)寬度和厚度的鞋而容易地被減壓，亦可以至?？漆t(yī)院配以鞋墊或在足趾處填充物。(4)注意飲食的控制，忌煙酒，防止肥胖。堅(jiān)持正規(guī)糖尿病治療控制血糖，對(duì)于既往有糖尿病足病史的患者，應(yīng)嚴(yán)密預(yù)防潰瘍?cè)侔l(fā)，定期到醫(yī)院進(jìn)行足部檢查。

總之，糖尿病足的發(fā)病包括代謝、神經(jīng)病變、血管病變、足潰瘍和感染，只有多學(xué)科的合作才能確保糖尿病足治療的成功。針對(duì)老年糖尿病足患者，在做好日常預(yù)防和護(hù)理工作的同時(shí)，尚需考慮到老年人的生理及合并癥等情況，采取個(gè)體化的綜合治療措施，才能獲得良好的效果。

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