徐曉宏，張 苗，王軍升

心血管疾病 (CVD)是維持性血液透析 (MHD)患者的主要并發(fā)癥，病死率較普通人群高10～20倍［1］，是MHD患者死亡的主要原因。眾多研究表明，在非終末期腎病 (ESRD)人群中，脈壓與患者發(fā)生心力衰竭、心肌梗死和心血管死亡密切相關(guān)［2－4］。有關(guān)研究表明，MHD患者中，主要死于CVD事件者占50%以上［5］，其病死率與血壓密切相關(guān)［6］，即隨著動(dòng)脈血壓增高，存在進(jìn)展性動(dòng)脈粥樣硬化［7］，脈壓則作為評(píng)價(jià)血管硬化的指標(biāo)之一。雖然目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于CVD患者脈壓的研究較多［8－9］，但脈壓及脈壓指數(shù)與MHD患者預(yù)后的研究較少，本研究旨在探討MHD患者脈壓和脈壓指數(shù)與CVD事件之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月—2013年5月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血液透析中心規(guī)律行MHD且病情穩(wěn)定的患者86例，其中男55例，女31例;平均年齡 (58.1±14.8)歲;平均血透時(shí)間 (50.4±21.1)個(gè)月;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎33例，糖尿病腎病27例，高血壓腎病18例，多囊腎4例，狼瘡性腎炎2例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，梗阻性腎病1例。常規(guī)透析3個(gè)月以上，透析頻率2～3次/周，4 h/次。除外瓣膜性心臟病、低血壓休克、不能控制的頑固性高血壓、急性腎衰竭、活動(dòng)性出血、藥物性腎損害。

1.2 方法 均采用美國(guó)Meditch公司生產(chǎn)的ABPM－04血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。安靜休息15 min后，精確測(cè)量患者非內(nèi)瘺側(cè)上肢動(dòng)脈血壓，為保證數(shù)據(jù)的可比性，所有操作由同一人完成，收縮壓、舒張壓分別以Korotkoff第1音、第5音為記錄值，取透析前4次血壓的平均值。脈壓=收縮壓－舒張壓。脈壓指數(shù)=脈壓/收縮壓。有效血壓讀數(shù)標(biāo)準(zhǔn):收縮壓70～260 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓40～150 mm Hg，心率30～200次/min。若測(cè)量值超出上述范圍則視為無(wú)效測(cè)量，監(jiān)測(cè)儀仍可自動(dòng)重新測(cè)壓。根據(jù)脈壓分為4組:≤40 mm Hg，41 ～60 mm Hg，61 ～80 mm Hg， ＞80 mm Hg;根據(jù)脈壓指數(shù)分為4組:≤0.30，0.31～0.40，0.41～0.50，＞0.50。記錄患者血糖、血鈣、清蛋白、血紅蛋白水平，據(jù)MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。記錄觀察期內(nèi)CVD事件即透析中低血壓、透析相關(guān)性高血壓、心力衰竭、心律失常、心絞痛的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以 ()表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析;MHD患者發(fā)生CVD事件的影響因素采用單因素和多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CVD組與非CVD組患者觀察指標(biāo)比較 觀察期內(nèi)發(fā)生CVD事件59例 (CVD組)，未發(fā)生CVD事件27例 (非CVD組)。CVD組與非CVD組年齡、透析時(shí)間、收縮壓、脈壓、脈壓指數(shù)、血糖、eGFR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);兩組性別構(gòu)成、舒張壓、血鈣、清蛋白、血紅蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 不同脈壓水平患者觀察指標(biāo)比較 不同脈壓水平患者年齡、透析時(shí)間、收縮壓、舒張壓、脈壓指數(shù)、eGFR及CVD事件發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中脈壓＞80 mm Hg組患者的年齡較脈壓≤40 mm Hg組、脈壓41～60 mm Hg組、脈壓61～80 mm Hg組患者增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);脈壓61～80 mm Hg組和脈壓＞80 mm Hg組患者的透析時(shí)間較脈壓≤40 mm Hg組患者延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);脈壓61～80 mm Hg組和脈壓 ＞80 mm Hg組患者收縮壓較脈壓≤40 mm Hg組和脈壓41～60 mm Hg組患者升高，脈壓＞80 mm Hg組患者收縮壓較脈壓61～80 mm Hg組患者升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);脈壓61～80 mm Hg組患者舒張壓較脈壓≤40 mm Hg組和脈壓＞80 mm Hg組患者升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);4組脈壓指數(shù)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);脈壓41～60 mm Hg組、脈壓61～80 mm Hg組和脈壓＞80 mm Hg組患者eGFR較脈壓≤40 mm Hg組患者降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);脈壓61～80 mm Hg組和脈壓＞80 mm Hg組患者CVD事件發(fā)生率較脈壓≤40 mm Hg組和脈壓41～60 mm Hg組增高，脈壓＞80 mm Hg組患者CVD事件發(fā)生率較脈壓61～80 mm Hg組患者增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

表1 CVD組與非CVD組患者觀察指標(biāo)比較Table 1 Comparison of obvervational indicators between CVD group and non－CVD group

2.3 不同脈壓指數(shù)患者觀察指標(biāo)比較 不同脈壓指數(shù)患者年齡、透析時(shí)間、收縮壓、舒張壓、脈壓及CVD事件發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。其中脈壓指數(shù)＞0.50組患者年齡較脈壓指數(shù)0.31～0.40組和脈壓指數(shù)0.41～0.50組患者增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);脈壓指數(shù)0.41～0.50組和脈壓指數(shù)＞0.50組患者透析時(shí)間較脈壓指數(shù)≤0.30組患者延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);脈壓指數(shù)0.41～0.50組和脈壓指數(shù)＞0.50組患者收縮壓較脈壓指數(shù)≤0.30組和脈壓指數(shù)0.31～0.40組患者升高，脈壓指數(shù)＞0.50組患者收縮壓較脈壓指數(shù)0.41～0.50組患者升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);脈壓指數(shù)0.31～0.40組和0.41～0.50組患者舒張壓較脈壓指數(shù)≤0.30組和脈壓指數(shù)＞0.50組患者升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);脈壓指數(shù)0.41～0.50組和脈壓指數(shù)＞0.50組患者脈壓較脈壓指數(shù)≤0.30組和脈壓指數(shù)0.31～0.40組患者增大，脈壓指數(shù)＞0.50組患者脈壓較脈壓指數(shù)0.41～0.50組患者增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);脈壓指數(shù)0.41～0.50組和脈壓指數(shù)＞0.50組患者CVD事件發(fā)生率較脈壓指數(shù)≤0.30組和脈壓指數(shù)0.31～0.40組患者升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 MHD患者發(fā)生CVD事件影響因素的Logistic回歸分析 以有無(wú)CVD事件做因變量，以年齡、透析時(shí)間、收縮壓、舒張壓、脈壓、脈壓指數(shù)、血糖、血鈣、清蛋白、血紅蛋白、eGFR作為自變量，單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示:透析時(shí)間、脈壓、脈壓指數(shù)、血紅蛋白與MHD患者CVD事件有關(guān) (P＜0.05，見(jiàn)表4)。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示:透析時(shí)間、脈壓、脈壓指數(shù)、血紅蛋白與MHD患者發(fā)生CVD事件有回歸關(guān)系 (P＜0.05，見(jiàn)表5)。

表2 不同脈壓水平患者觀察指標(biāo)比較Table 2 Comparison of obvervational indicators among patient groups with different levels of pulse pressure

表3 不同脈壓指數(shù)患者觀察指標(biāo)比較Table 3 Comparison of obvervational indicators among patient groups with different levels of pulse pressure index

表4 MHD患者發(fā)生CVD事件影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 4 Univariate Logistic regression analysis on risk factors for CVD events in MHD patients

表5 MHD患者發(fā)生CVD事件影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on risk factors for CVD events in MHD patients

3 討論

近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床研究顯示脈壓與心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展有直接的關(guān)系，是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［10－13］，也是臨床上很容易獲得的反映動(dòng)脈僵硬度敏感而重要的指標(biāo)之一。脈壓增加是大動(dòng)脈僵硬度增高、彈性減退的標(biāo)志［14］。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)MHD患者的脈壓與患者CVD事件及其病死率呈正相關(guān)［15－16］。脈壓不僅是MHD患者CVD事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是MHD患者預(yù)測(cè)死亡的強(qiáng)力因素［17］。但因?yàn)槊}壓是收縮壓與舒張壓的差值，是一個(gè)相對(duì)值，從理論上講同一個(gè)脈壓可以有無(wú)數(shù)的收縮壓與舒張壓的組合，因此很難就同一個(gè)脈壓來(lái)評(píng)價(jià)不同個(gè)體間血管僵硬度的差異;另外，脈壓的測(cè)定也還存在壓力波傳導(dǎo)放大和人為因素等的影響［18］。因此，基于以上原因，有學(xué)者提出了脈壓指數(shù)的概念［19］。脈壓指數(shù)由非線性彈性腔理論推導(dǎo)而得，不僅考慮了血管的固有順應(yīng)性，而且考慮了血管的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。是一個(gè)無(wú)量綱的值，其＞0，＜1。越接近于1血管順應(yīng)性越小，越接近于0血管順應(yīng)性越大，所以從理論上講脈壓指數(shù)的大小能反映血管順應(yīng)性的大小，并經(jīng)相關(guān)研究證實(shí):脈壓指數(shù)的變化幅度明顯小于脈壓，且二者存在著明確的相關(guān)性，當(dāng)不同個(gè)體脈壓相同而收縮壓和舒張壓不同時(shí)，脈壓指數(shù)的差異就更真實(shí)地反映了血管僵硬度的不同，這樣，脈壓的變化可能較大而脈壓指數(shù)的變化則相對(duì)恒定，也就能更好地反映同一個(gè)體血管僵硬度的大?。?0－21］。本研究中，MHD患者發(fā)生CVD事件者脈壓、脈壓指數(shù)較未發(fā)生CVD事件者均升高，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示脈壓、脈壓指數(shù)均是MHD患者發(fā)生CVD事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且脈壓指數(shù)與CVD事件相關(guān)性更好，這與脈壓指數(shù)能更好地反映血管硬化的理論符合［20，22］。

CVD事件是影響MHD患者生存質(zhì)量和生存率的首要因素［23－24］。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著脈壓、脈壓指數(shù)的增大，CVD事件發(fā)生率均有明顯升高，考慮與ESRD患者的動(dòng)脈僵硬度增高、脈波速率加快、高血壓、容量負(fù)荷過(guò)高、脂質(zhì)異常、二價(jià)離子的改變、炎性反應(yīng)、高同型半胱氨酸血癥等有關(guān)［15，25］。具體機(jī)制可能為: (1)MHD患者動(dòng)脈血壓增高時(shí)，大動(dòng)脈中層彈力纖維減少，膠原纖維增加，中層鈣鹽沉積及內(nèi)膜粥樣硬化，主動(dòng)脈和大容量血管的動(dòng)脈硬化度升高，血管壁結(jié)構(gòu)改變，順應(yīng)性降低。此外，大動(dòng)脈具有的彈性貯器作用喪失，使舒張壓減低，脈壓增大，血管壁結(jié)構(gòu)改變，內(nèi)皮功能受損，也促發(fā)和加重動(dòng)脈粥樣硬化形成，導(dǎo)致脈壓進(jìn)一步加大，故脈壓增大和動(dòng)脈硬化互為轉(zhuǎn)化因果。(2)依據(jù)Ross［26］有關(guān)理論，ESRD患者早期的各種代謝紊亂、物理、生化、病毒等對(duì)動(dòng)脈損傷的炎性反應(yīng)是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的病因，而后期動(dòng)脈硬化的進(jìn)展及尿毒癥環(huán)境下各致粥樣硬化因素對(duì)代謝的紊亂又起了促進(jìn)作用，動(dòng)脈粥樣硬化本身也是一種炎癥過(guò)程，故MHD患者廣泛存在微炎癥狀態(tài)，即營(yíng)養(yǎng)不良－炎癥－動(dòng)脈粥樣硬化綜合征，營(yíng)養(yǎng)不良容易并發(fā)炎癥，炎癥又可加重營(yíng)養(yǎng)不良和動(dòng)脈粥樣硬化，激活一系列前炎性因子的產(chǎn)生，并通過(guò)影響內(nèi)皮細(xì)胞功能以及氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管的損傷，從而加速心血管動(dòng)脈粥樣硬化病變，進(jìn)而使脈壓增加［27］，營(yíng)養(yǎng)不良和動(dòng)脈粥樣硬化又可加重炎性反應(yīng)，如此形成惡性循環(huán)。(3)另有研究報(bào)道，透析時(shí)間越長(zhǎng)越容易形成大動(dòng)脈鈣化斑塊，因此透析時(shí)間也是動(dòng)脈粥樣硬化的影響因素之一［28］。(4)腎性貧血是慢性腎臟病患者合并心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，部分中至重度貧血的患者即可出現(xiàn)心力衰竭，腎性貧血的原因主要包括:①促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少或患者對(duì)促紅細(xì)胞生成素反應(yīng)性降低;②尿毒癥毒素影響骨髓造血微環(huán)境;③合并營(yíng)養(yǎng)不良引起的鐵、葉酸、維生素B12等缺乏;④合并潛在出血性因素引起的失血;⑤紅細(xì)胞壽命縮短以及溶血等因素［29－30］。本研究結(jié)果顯示，MHD患者發(fā)生CVD事件與透析時(shí)間、脈壓、脈壓指數(shù)、血紅蛋白均有關(guān)，即MHD患者透析時(shí)間越長(zhǎng)，脈壓、脈壓指數(shù)越大，貧血程度越重，發(fā)生CVD事件的可能性越大，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［16］。MHD患者水鈉潴留、腎素增高可致血壓升高，進(jìn)而引起動(dòng)脈硬化、左心室肥大和心力衰竭。因此，有效治療腎性貧血、控制水鈉攝入是減少M(fèi)HD患者發(fā)生CVD事件的有效措施之一。

綜上所述，MHD患者普遍存在明顯的大動(dòng)脈彈性減退、血管硬化，隨著動(dòng)脈硬化加重，脈壓及脈壓指數(shù)增大、CVD事件增多。透析時(shí)間、脈壓、脈壓指數(shù)、貧血是MHD患者CVD事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上通過(guò)監(jiān)測(cè)MHD患者脈壓及脈壓指數(shù)，早期、客觀、準(zhǔn)確地控制血壓、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可降低MHD患者CVD事件的發(fā)生率和病死率，提高M(jìn)HD患者的生存率和生活質(zhì)量。本研究是一個(gè)單盲、非隨機(jī)、單中心的臨床研究，樣本數(shù)較少，年齡對(duì)于MHD患者CVD事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)作用未能體現(xiàn)，因此，脈壓及脈壓指數(shù)與MHD患者CVD事件的相關(guān)性還需要更大規(guī)模、多中心的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)和探討。

1 Manjunath G，Tighiouart H，Coresh J，et al.Level of kidney function as a risk factor for cardiovascular outcomes in the elderly［J］.Kidney Int，2003，63(3):1121 －1129.

2 Franklin SS，Larson MG，Khan SA，et al.Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging?The Framingham Heart Study［J］.Circulation，2001，103(9):1245－1249.

3 Chae CU，Pfeffer MA，Glynn RJ，et al.Increased pulse pressure and risk of heart failure in the elderly［J］.JAMA，1999，281(7):634－639.

4 Haider AW，Larson MG，F(xiàn)ranklin SS，et al.Systolic blood pressure，diastolic blood pressure，and pulse pressure as predictors of risk for congestive heart failure in the Framingham Heart Study［J］.Ann Intern Med，2003，138(1):10－16.

5 馮均才，楊惠標(biāo).尿毒癥患者的心功能損害及防治進(jìn)展 ［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，1999，26(9):180.

6 Li Z，Lacson E Jr，Lowrie EG，et al.The epidemiology of systolic blood pressure and death risk in hemodialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2006，48(4):606 －615.

7 Coresh J，Astor B，Sarnak MJ.Evidence for increased cardiovascular disease risk in patients with chronic kidney disease［J］.Curr Opin Nephrol Hypertens，2004，13(1):73 －81.

8 Domanski J，Mitchellg F，Normanj E，et al.Indepent prognostic information provided by sphygmomano metrically determined pulse pressure and emean arterial pressure in patient with left ventricular dysfunction［J］.J Am Coll Cardiol，1999，33(4):951 －958.

9 李梅，華琦，劉力松，等.脈壓對(duì)高血壓患者心臟功能的影響［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，25(2):218－220.

10 Zakopoulos NA，Lekakis JP，Papamichael CM，et al.Pulse pressure in normotensives:a marker of cardiovascular disease［J］.Am J Hypertens，2001，14(3):195 －199.

11 張衛(wèi)，朱桂平，金文敏.原發(fā)性高血壓24小時(shí)平均脈壓與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系 ［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(13):1552－1553.

12 劉鶴齡.高血壓病患者血清尿酸水平與脈壓及肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)血管舒張反應(yīng)的關(guān)系［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(19):2152－2153.

13 徐蕾，倪幼方，方唯一.高血壓病患者脈壓與左室肥厚關(guān)系的探討［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(15):1636－1637.

14 刁曉艷，孫寧玲，張凌，等.終末期腎病血液透析患者動(dòng)脈彈性功能的研究［J］.中國(guó)血液凈化，2003，2(9):472－475.

15 Klassen PS，Lowrie EG，Reddan DN，et al.Association between pulse pressure and mortality in patients undergoing maintenance hemodialysis［J］.JAMA，2002，287(12):1548－1555.

16 Tozawa M，Iseki K，Iseki C，et al.Pulse pressure and risk of total mortality and cardiovascular events in patients on chronic hemodialysis［J］.Kidney Int，2002，61(2):717 －726.

17 Safar ME，Blacher J，Pannier B，et al.Central pulse pressure and mortality in end－stage renal disease［J］.Hypertension，2002，39(3):735－738.

18 Takazawa K，Kobayashi H，Shindo N，et al.Relationship between radial and central arterial pulse wave and evaluation of central aortic pressure using the radial arterial pulse wave ［J］.Hypertens Res，2007，30(3):219－228.

19 Sorof JM，Portman RJ.Ambulatory blood pressure measurements［J］.Curr Opin Pediatr，2001，13(2):133 －137.

20 楊鵬麟，徐定修，張素勤，等.脈壓指數(shù)評(píng)價(jià)血管硬化的可行性探討［J］.中華心血管病雜志，2002，30(6):334－337.

21 莫云秋，伍松姣，王強(qiáng)，等.老年高血壓患者動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系［J］.中華老年心腦血管病雜志，2006，8(9):591－593.

22 徐定修，陳鵬，楊鵬麟，等.脈壓指數(shù)與脈搏波速度的相關(guān)性［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，34(4):247－249.

23 Foley RN，Parfrey PS，Harnett JD，et al.Clinical and echocardiogcaphic disease in patients starting end－stage renal disease therapy［J］.Kidney Int，1995，47(1):186 －192.

24 張道友，葉任高.尿毒癥性心血管疾病研究新進(jìn)展 ［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，1996，23(12):519.

25 Fang W，Yang X，Bargman JM，et al.Association between pulse pressure and mortality in patients undergoing peritoneal dialysis ［J］.Perit Dial Int，2009，29(2):163 －170.

26 Ross R.Atherosclerosis－an inflammatory disease［J］.N Engl J Med，1999，340(2):115 －126.

27 Safar ME，London GM，Plante GE.Arterial stiffness and kidney function ［J］.Hypertension，2004，43(2):163－168.

28 Raggi P，Reinmueller R，Chertow GM，et al.Cardiac calcification is prevalent and severe in a group of 203 ESRD patients as measured by electron beam CT scanning ［J］.J Am Soc Nephrol，2000，17(2):332－335.

29 Foley RN，Parfrey PS，Harnett JD，et al.Impact of hypertension on cardionmyopathy，morbidity and mortality in end－stage renal disease［J］.Kidney Int，1996，49(5):1379 －1385.

30 Levin A，Thompson CR，Ethier J，et al.Left ventricular mass index increase in early renal disease:impact of decline in hemoglobin ［J］.Am J Kidney Dis，1999，34(1):125 －134.