楊兵全 賀佳佳

目前我國≥60歲以上老年人群中糖尿病的患病率高達20.4%，糖尿病前期的患病率＞24.5%，明顯高于其他年齡階段人群［1］，糖尿病正嚴重威脅著我國老年人的生命與健康。老年糖尿病患者患病率增加的原因是多方面的，其中運動減少或運動缺乏是患病率增加的重要原因之一［2-3］。流行病學(xué)研究表明，不論是業(yè)余時間的休閑運動，還是規(guī)律的日常運動均可顯著降低糖尿病患者的發(fā)病率［4］。包括中國在內(nèi)的所有國家和國際組織的糖尿病防治指南均推薦運動治療作為糖尿病的基礎(chǔ)治療方法。運動對任何人，尤其對老年患者來說，其不僅可以改善心肺功能，還能改善患者的內(nèi)分泌代謝狀況和體能，甚至能明顯減少患者的死亡率和年齡相關(guān)疾病的發(fā)病率［5］。此外，由于老年糖尿病患者有著特殊的病理生理特點，故其運動治療有別于其他人群。本文將重點綜述老年糖尿病患者的運動治療。

1 老年糖尿病疾病特點

老年糖尿病患者具有特殊的病理生理特點，即使年齡相似的不同老年糖尿病患者，在制定治療方案和設(shè)定運動處方時還必須考慮患者的臨床、心理和器官功能差異性。

老年糖尿病患者通常合并有“老年綜合征”［6］，其主要表現(xiàn)為認知功能缺陷、抑郁、尿失禁、營養(yǎng)不良或者各種原因?qū)е碌幕顒诱系K等?！袄夏昃C合征”的存在，使得老年糖尿病患者對外界應(yīng)激的反應(yīng)性和適應(yīng)性減退，生活變得無規(guī)律，對外界的依賴增加，治療依從性和運動能力降低以及與外界交往減少等。

伴隨“老年綜合征”的存在，老年糖尿病患者還可能合并高血壓、高脂血癥和骨質(zhì)疏松等。糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥使得老年糖尿病患者的心腦血管、腎臟、眼底、周圍血管和足等組織和器官受損，從而引起糖尿病性心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病足病等一系列并發(fā)癥。合并癥和并發(fā)癥的存在，使得患者身體器官和組織的功能受損加重，服藥量和服藥次數(shù)增加，治療風險明顯增加。

另一方面，“老年綜合征”和糖尿病并發(fā)癥相互影響，使得糖尿病患者的“老年綜合征”和糖尿病并發(fā)癥發(fā)生更早和更嚴重，患者疾病的病理生理過程變得更復(fù)雜和極具個體化，從而促使我們在制定包括運動治療在內(nèi)的醫(yī)療、護理和康復(fù)策略時必須考慮到個體化的原則［6］。

2 常見的運動形式與特點

常見的運動形式主要可分為有氧運動、力量訓(xùn)練和伸展運動。

有氧運動通常是一種低到中等強度的運動形式，其運動強度取決于在有氧條件下能量產(chǎn)生的過程。一般認為，運動中消耗的能量以有氧代謝產(chǎn)生為主的就是有氧運動。常見的有氧運動項目包括:步行、慢跑、快走、游泳、騎自行車、跳健身舞、做韻律操等。有氧運動是臨床和實際生活中較為常見的運動模式，長期、適量、規(guī)律的有氧運動可增強細胞中脂肪酶活性，促進脂質(zhì)氧化磷酸化，進而改善脂質(zhì)代謝減輕體重，減輕機體氧化應(yīng)激水平［7］。對于正常人而言，輕至中等強度的有氧運動所消耗的葡萄糖和肝糖的產(chǎn)生是相匹配的，運動中血糖穩(wěn)定在正常水平。而對糖尿病患者而言，中等強度的有氧運動使外周組織消耗的葡萄糖大于肝糖的產(chǎn)生而致血糖下降［8］;運動中胰島素分泌減少，因此，對于未使用外源性胰島素的糖尿病患者，適度的運動誘發(fā)低血糖事件其實并不會明顯增加。糖尿病患者有氧運動引起的血糖下降是胰島素抵抗改善的結(jié)果［9］。對于短暫且較高強度的有氧運動會導(dǎo)致兒茶酚胺的分泌增加，從而導(dǎo)致血糖短暫升高并且可能持續(xù) 1～2 h［10］。有氧運動對機體的益處還包括提高呼吸肌的力量，改善心肺功能，減慢休息狀態(tài)下的心率，改善循環(huán)并降低血壓，增加血紅蛋白量以及改善其攜氧能力，降低應(yīng)激反應(yīng)和抑郁的發(fā)生率等。適宜強度的有氧運動幾乎適合所有的老年糖尿病患者。

力量訓(xùn)練又稱抗阻訓(xùn)練，是利用克服各種阻力的方法促進肌肉的收縮，從而增加肌肉的力量、對缺氧的耐受力以及增加骨骼肌肌量。力量訓(xùn)練由于要克服一定的阻力，必然增加包括心肌在內(nèi)的肌肉組織的耗氧量，患者可能因此出現(xiàn)無氧酵解及乳酸產(chǎn)量增加。通常情況下，力量訓(xùn)練需要借助特定的器械如啞鈴、沙袋、橡皮筋或自身身體的重量方能完成。在臨床實際工作中，傳統(tǒng)觀念上一直被提倡的在老年糖尿病患者中進行的有氧運動［11］，近年來受到了挑戰(zhàn)，越來越多的研究關(guān)注到力量訓(xùn)練在老年糖尿病患者中的價值［12-13］。由于老年糖尿病患者還存在更為明顯的表現(xiàn)為肌量減少和肌力降低的“少肌癥”［14］，這使得患者的力量、平衡、運動能力以及血糖的穩(wěn)定性明顯下降。然而，規(guī)律的力量訓(xùn)練能顯著改變這些現(xiàn)象［15-16］。力量訓(xùn)練同樣可以降低糖尿病患者的血糖，并且其對血糖的影響?yīng)毩⒂诠趋兰σ葝u素的反應(yīng)［9］。很多老年2型糖尿病患者存在超重，并喜歡靜坐的生活方式。在臨床工作中，很多人認為力量訓(xùn)練會導(dǎo)致血壓升高，因此擔心由此而出現(xiàn)心衰、心肌缺血、眼底出血、腦卒中發(fā)生［17］。然而，到目前為止尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)認為科學(xué)的力量訓(xùn)練會導(dǎo)致上述不良事件發(fā)生率增加［18］。相反，有研究證實力量訓(xùn)練能降低血壓和穩(wěn)定血糖水平［16，19］，適度的力量訓(xùn)練還能因增加骨量而改善骨質(zhì)疏松，增強肌腱和韌帶的強度和韌性，改善關(guān)節(jié)的功能，減少潛在的損傷。但是，對合并體質(zhì)衰弱、高血壓、糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴重糖尿病腎病和神經(jīng)病變等合并癥或嚴重并發(fā)證的患者，力量訓(xùn)練前必須經(jīng)過嚴格的醫(yī)學(xué)評估，在力量訓(xùn)練中也要有必要的醫(yī)學(xué)監(jiān)護［20］。

無論是有氧運動、力量訓(xùn)練還是兩者聯(lián)合運動，均能顯著降低糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平。最新薈萃分析表明，在醫(yī)務(wù)監(jiān)督下的有氧運動和力量訓(xùn)練對糖化血紅蛋白水平的降低超過運動本身的效應(yīng)［21］。目前更多的學(xué)者建議有氧運動和力量訓(xùn)練應(yīng)該結(jié)合起來，這種觀點已經(jīng)被包括我國在內(nèi)的眾多國家的糖尿病患者運動治療指南所推薦［20，22］。

伸展運動又稱柔韌性訓(xùn)練，是故意地將特定的肌肉、韌帶、肌群或關(guān)節(jié)進行彎曲或拉伸以改善肌肉的彈性，關(guān)節(jié)的柔韌性為目的。伸展訓(xùn)練能增強機體的平衡能力和動作的協(xié)調(diào)性，還可以促進運動損傷的康復(fù)，治療肌肉痙攣等疾病。伸展運動包括靜態(tài)伸展運動、動態(tài)伸展運動、彈振式伸展和本體感覺神經(jīng)促進技術(shù)。常見的伸展運動形式如瑜伽、太極拳、健身球和廣播體操等。伸展運動常被老年糖尿病患者忽視。研究表明，經(jīng)常進行伸展運動可改善老年糖尿病患者的平衡能力，進而可減少跌倒發(fā)生的幾率［23］。以增加關(guān)節(jié)活動度為主要形式的伸展運動可減低患者足底的壓力，從而可能降低糖尿病足病的發(fā)病率以及提高患者的運動依從性［24-25］。

3 老年糖尿病運動形式的選擇和運動量的確定

在實際工作中，如何確定老年糖尿病患者的運動形式和運動量需要基于對患者系統(tǒng)地評估結(jié)果。這些評估包括服藥情況，心血管事件、血壓、神經(jīng)病變程度、大血管和微血管并發(fā)癥情況以及心理和社會環(huán)境等因素［26］。通過評估確定患者的運動形式、運動量、運動禁忌證和注意事項。對于日常諸如散步這樣的低強度的運動或不超過患者日常生活水平的運動，不一定需要系統(tǒng)的運動評估。但對于病程較長、合并有并發(fā)癥、脆性糖尿病患者或者準備做一些中等以上強度的運動等，系統(tǒng)的運動評估則尤為重要［26］。比如存在糖尿病自主神經(jīng)病變的患者，體位的改變可能導(dǎo)致患者的血壓和心率的變化從而可能誘發(fā)運動損傷;有心血管疾病的患者在運動過程中更需要關(guān)注其心率和心肌缺血的發(fā)生情況;對于脆性糖尿病患者，運動前、運動中和運動后的血糖監(jiān)測則尤為重要;有糖尿病腎病的患者，劇烈的運動則可能增加尿蛋白排除等等。通過系統(tǒng)地評估，根據(jù)病人的實際情況給予個體化的運動處方，并且對運動處方進行階段化再評估，同時根據(jù)再評估的結(jié)果制定新的運動處方。

對于老年糖尿病患者的運動治療，目前國際上尚沒有專門的推薦指南，但對于老年患者的運動指南已經(jīng)比較完善。對老年患者，為達到保持健康的目的，最小運動量要求每周＞150 min的有氧運動和2 d的力量訓(xùn)練，或者每周＞75 min較為劇烈的有氧運動及2 d的力量訓(xùn)練，或者聯(lián)合中等強度及較為劇烈的有氧運動加上每周＞2d的力量訓(xùn)練。如果想從運動中額外獲益，則每周＞300 min的中等強度的有氧運動及2 d的力量訓(xùn)練，或者＞150 min較為劇烈的有氧運動及2d的力量訓(xùn)練，或者聯(lián)合中等強度和較為劇烈的有氧運動及2 d的力量訓(xùn)練［27］。對老年糖尿病患者，我們建議在參照老年患者運動建議的基礎(chǔ)上進行有效醫(yī)學(xué)評估和監(jiān)護，以防止運動損傷的發(fā)生。

運動的組織形式對患者來說同樣重要。有研究發(fā)現(xiàn)基于家庭的力量訓(xùn)練由于運動依從性和運動量的下降，對于血糖的控制效果其實并不理想［15］。這樣看來，有條件者盡可能組織老年糖尿病患者進行集體運動，一方面可以提高運動的效率和依從性，另一方面也可以有利于醫(yī)學(xué)監(jiān)護及減少運動損傷。我國糖尿病運動治療指南也建議采用室內(nèi)與室外、有器械與無器械、有專業(yè)指導(dǎo)與無專業(yè)指導(dǎo)和自主以及群體和個體相結(jié)合的運動方式［20］。

4 老年糖尿病運動中需要注意的問題

在制定老年糖尿病患者的運動計劃前，必須掌握制定運動處方的基本原理和方法。我國糖尿病運動治療指南指出，運動適用于幾乎所有的糖尿病患者;但是合并不同疾病的糖尿病患者的運動治療又有不同的特點和注意事項。在運動治療過程中還要注意糖尿病合并特殊代謝狀態(tài)的運動以及運動治療過程中藥物計量的調(diào)整［20］。

由于糖尿病患者從事運動時有發(fā)生低血糖、高血糖及酮癥或加重慢性合并癥的嚴重性等潛在性危險，因此提倡結(jié)伴運動或在醫(yī)護人員監(jiān)督下運動;此外，患者應(yīng)隨身攜帶注明姓名、年齡、主要疾病診斷、住址和聯(lián)系人的糖尿病信息卡等?；颊哌\動時應(yīng)穿合適運動鞋、寬松運動衣，減少負重及防止運動損傷。低血糖事件可能在運動過程中發(fā)生，亦可能在運動后4～6 h發(fā)生。由于老年糖尿病患者血糖波動大，且低血糖常無癥狀，因此對低血糖的防范尤其重要。故老年糖尿病患者不宜在空腹和注射胰島素后立即運動，必要時需在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整口服胰島素促泌劑或胰島素劑量。同時需加強運動前、后和運動中的血糖監(jiān)測;運動過程中或增加運動量須注意觀察患者有無頭暈、心悸、乏力、手抖、出冷汗等低血糖癥狀。對糖尿病伴心腦血管病變者，過量運動可引起心臟和腦急性缺血，進而出現(xiàn)心腦供血障礙，導(dǎo)致心血管意外的發(fā)生，因此，患者運動過程中還應(yīng)注意循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的變化，如患者出現(xiàn)胸悶、心悸、胸痛和頭昏等不適，及時評估，必要時停止運動。對合并自主神經(jīng)病變者，應(yīng)首先判斷患者是否適合進行運動治療，其次，運動實施時也需在專業(yè)人員指導(dǎo)和監(jiān)督下進行［20］。

5 小結(jié)

合理科學(xué)的運動治療有助于老年糖尿病患者降低血糖，增強體質(zhì)，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。老年糖尿病患者由于其獨特的病理生理過程，使得實施運動前應(yīng)先全面考慮運動方式、運動量、運動時間以及耐受能力等諸多因素，從而制定出一套完整的運動評估和治療方案，使運動治療更趨于合理，并減少運動相關(guān)性損傷。而老年糖尿病患者科學(xué)運動策略的制定，通常需要跨學(xué)科合作，如糖尿病學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、運動醫(yī)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)。

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