袁肇凱

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410007）

郭振球教授（1926～2011年），湖南望城人，出生于中醫(yī)世家，湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，我國(guó)第一位中醫(yī)診斷學(xué)博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)首批名老中醫(yī)藥專家。郭教授從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)和科研近70年，博極醫(yī)源，學(xué)驗(yàn)俱豐，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，療效卓著。自1979年以來(lái)，筆者作為郭師的第一位研究生和學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，30余年隨師于臨診，研習(xí)于左右，承老師面?zhèn)餍氖?，精心指?dǎo)，學(xué)業(yè)更進(jìn)，深感導(dǎo)師醫(yī)德之高尚，學(xué)術(shù)之精深，決非數(shù)頁(yè)紙字所能言盡。本文謹(jǐn)將郭教授調(diào)治老年諸疾的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以享讀者，寄托學(xué)生對(duì)老師的悼念之情。

1 掌握五臟病機(jī)特點(diǎn)是調(diào)治老年疾病的關(guān)鍵

郭教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)老人疾病的調(diào)治，抓住五臟病機(jī)是最重要的一環(huán)。《靈樞·天年》的相關(guān)論述大概地說(shuō)明了人體逐漸衰老，五臟氣血變化的規(guī)律，可知人類衰老的過(guò)程，實(shí)際上就是整體臟腑氣血逐漸衰退的過(guò)程，其發(fā)展與演變有著由肝→心→脾→肺→腎的順序遞進(jìn)關(guān)系。人到老年，常有年老和疾病不易區(qū)分的現(xiàn)象，如老人目不明、懈惰、嗜臥、言語(yǔ)善誤等現(xiàn)象，是血?dú)饩窦拔迮K偏衰的征象，而不能視之為病。但是，就整體精神及臟腑都有衰退的狀態(tài)來(lái)看，又不單純是老，故又是病。老人患病，臟腑氣血多虛，但又不全是虛，如老人喘滿，感邪則復(fù)發(fā)，其原因總由肺、脾、腎虛所致；但腎虛不主水，脾虛不運(yùn)化，皆可聚濕成痰，痰逆犯肺，又易致老人喘滿痰嗚。因此，對(duì)老年人病證要詳察舌脈癥征，謹(jǐn)守五臟病機(jī)，綜合分析，才能辨清虛實(shí)。

2 辨病辨證結(jié)合，調(diào)治老年疾病

2.1 老人氣喘、咳嗽、哮證之調(diào)治

老人喘、咳、哮的發(fā)病，其標(biāo)在肺，其本則在脾、腎或心、肝。老人五臟不堅(jiān)，六淫、七情、飲食馨飪之邪皆能誘發(fā)喘、咳、哮之發(fā)作。老人體肥則多濕痰、寒痰，體瘦則多火痰、燥痰。若因老人心火失于溫煦，肝木失其調(diào)達(dá)，脾土失其運(yùn)化，腎水失其滋涵，都能動(dòng)其膠固之痰，而為喘，為咳，為哮。①氣喘：老人氣喘有虛實(shí)之分。實(shí)喘兼寒者，六安煎加細(xì)辛、蘇葉；外寒內(nèi)熱者，宜大青龍湯；火郁于內(nèi)，火刑金沸，宜白虎湯加瓜蔞、貝母。虛喘因肺脾而病喘者，宜四君子湯加木香；因肝腎而病喘者，宜貞元飲滋肝補(bǔ)腎、或用參術(shù)湯從中焦脾胃調(diào)治；因心氣虧虛，虛陽(yáng)上亢而喘者，宜養(yǎng)心湯加減，或用理中湯合五苓散，水濕去而喘息愈。②咳嗽：老人氣實(shí)脹滿而為咳者，宜二陳湯加葶藶子、紫蘇子、枳實(shí)以降氣，佐桑白皮、知母、苦杏仁以潤(rùn)肺；火盛灼金而咳者，宜清燥救肺湯加酒炒大黃以瀉之；陰虛陽(yáng)亢而咳者，可用知柏地黃湯滋陰降火；水不養(yǎng)金而咳者，以左歸飲加阿膠治之；若外寒內(nèi)滯而咳者，人參敗毒散治之；水寒射肺而咳者，可用附桂理陰煎加葫蘆巴、補(bǔ)骨脂、益智仁；脾虛痰飲而咳者，參苓白術(shù)散所宜；腎虛水泛而咳者，治宜雙補(bǔ)脾腎，理中湯合理陰煎。③哮證：外寒入肺之冷哮，宜射干麻黃湯或冷哮丸；痰熱膠固之熱哮，宜用定喘湯，桑白皮湯之類；痰濁壅盛之痰哮，宜白果湯祛痰降氣；下虛上盛之腎哮，宜用腎氣丸加紫河車粉補(bǔ)腎攝納?？傊瑢?duì)于老人喘、咳、哮的調(diào)治，若癥狀已控制，仍須避免各種誘發(fā)因素，宜用玉屏風(fēng)散調(diào)蜂蜜，日服2~3 g。此外，須慎飲食，薄滋味，以杜生痰之源，減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。

2.2 老人胸痹、心痛、短氣之調(diào)治

胸痹、心痛、短氣都是胸中之氣輸轉(zhuǎn)失常所致之病證，老年人尤為多見。人之所以統(tǒng)攝上下、營(yíng)衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò)，氣血充周無(wú)間，環(huán)流不息，體節(jié)皆靈，全賴胸中大氣主持。大氣一衰，則出入廢，升降息；氣血危，神機(jī)滅，營(yíng)衛(wèi)兩不和諧，則氣痹而難通，成為胸痹、心痛、短氣之證。在調(diào)治時(shí)，必先使?fàn)I衛(wèi)相得，其氣并行不悖，俟胸中大氣一轉(zhuǎn)，則胸痹、心痛、短氣駁劣之氣始散，這就是治療此三證關(guān)鍵所在。故《金匱》獨(dú)窺其微，舉三證發(fā)其義于一門，而治法以宜通胸中之陽(yáng)氣為主。①胸痹：喘息，咳唾，胸背痛，短氣，脈沉遲者，以瓜蔞薤白白酒湯治療，使胸陽(yáng)布達(dá)，燥痹自開；若陽(yáng)虛而陰霾充盛者，加附子、干姜以消陰益陽(yáng)；體肥痰蓄者，加半夏以逐痰飲；若痰氣交阻，氣結(jié)在胸，宜加桂枝以寬胸下氣；痰盛而呼吸急促者，加茯苓、杏仁；若胸痹已瘥，后又復(fù)發(fā)者，可用薤根搗汁，溫服一小盞，很快見效。②心痛：因?qū)嵭胺感模年?yáng)衰極者，可用大劑參附湯合蘇合香丸挽回生氣；因瘀血沖心，手足紫冷者，用大劑人參、蘇木、肉桂、高良姜、沒藥、五靈脂煎湯，送服蘇合香丸；體肥痰盛者，積勞傷陽(yáng)，宜用二陳湯加枳實(shí)、膽南星；心營(yíng)受傷，重按痛衰者，宜用人參、肉桂、川椒、炙甘草、蜂蜜以辛甘化陽(yáng)；若寒痹氣厥者，病在脈絡(luò)，宜姜黃、高良姜、蒼術(shù)、丁香、厚樸以辛香開通；若營(yíng)陰不足，虛火偏亢者，可用生脈散、甘麥湯等柔養(yǎng)心營(yíng)；久痛入絡(luò)，血脈痹阻者，宜用金鈴子散加丹參、當(dāng)歸須、赤芍、川芎、桃仁、桂枝以活血消瘀。⑧短氣：老人之氣常乏，多見短氣之病，其證有虛實(shí)之分。虛證神疲息微，頭暈乏力，宜用生脈散、參苓白術(shù)散補(bǔ)氣；出多而入少，氣不足息者可用拯陰理癆湯加黃芪、白術(shù)；中氣虛微，短氣息困者，可用補(bǔ)中益氣湯，培補(bǔ)其中氣。老人短氣之實(shí)證，多因痰飲內(nèi)阻，肺失肅降，宜以二陳湯化痰，或控涎丹滌痰，或三子養(yǎng)親湯以消痰，可隨宜選用。注意逐痰理氣須審其源，從嗽吐而來(lái)者為濕痰，常取二陳、二術(shù)為要；從咳咯而來(lái)者為燥痰，宜用二母、二冬為要。

2.3 老人惡心、嘔吐、反胃、噎嗝之調(diào)治

老人因胃氣失調(diào)，脾氣不運(yùn)，加之臟氣偏虛，若因外感、內(nèi)傷、飲食不當(dāng)，常致惡心、嘔吐、反胃、噎嗝的發(fā)病。由于痰熱郁聚，胃氣虧虛，失于和降，故見惡心。惡心為嘔吐之前奏，故老人嘔吐因痰、熱、虛而致者多見；但胃脾氣滯，濁清不分，中焦痞塞，亦成嘔吐；嘔吐之甚，食入即吐，病勢(shì)遷延，遂成反胃。究其病因，與胃氣先傷，飲酒過(guò)量，風(fēng)寒積滯，憂思抑郁，痰飲聚積有關(guān)。若津枯熱結(jié)，吞咽困難，則成噎嗝。①惡心：老人惡心的治療可通用二陳湯去甘草，加生姜，再隨癥佐藥。若胃氣虛寒者，加黨參、干姜；痰濕壅胃者，可合五苓散；胃中有熱者，以二陳湯加生姜汁、炒黃芩和黃連；嗜食異物，或惡聞食臭者，宜加蒼術(shù)、厚樸，辟除滯穢。②嘔吐：老人嘔吐有寒熱虛實(shí)之別。胃寒作嘔者，宜半夏干姜散暖胃散寒；胃熱甚而作嘔者，可用白虎湯加麥冬、蘆根、竹茹或用竹葉石膏湯；胃虛作嘔者，應(yīng)兼責(zé)之于脾，可用理中湯、六君子湯調(diào)理脾胃；氣滯作嘔，宜用藿香正氣散或小柴胡湯疏肝和胃。應(yīng)注意老人嘔吐必傷胃氣，故治嘔之藥須顧護(hù)胃氣，要察其胃氣能否勝藥，應(yīng)精揀氣味與胃相宜者，而不可視砂仁、白豆蔻、丁香、藿香等為止嘔之要藥。③反胃：老人反胃多與胃中無(wú)陽(yáng)，不能納食，命門火衰，腐熟無(wú)能有關(guān)。若因中焦虛寒，宜用丁香透膈散溫中健脾，降氣和胃；若腎陽(yáng)虛衰，宜用附子理中湯加吳茱萸、丁香、肉桂，益火之源，溫運(yùn)脾陽(yáng)；若反胃津傷，氣液并虧者，宜大半夏湯益氣生津，降逆止嘔。④噎嗝：老人之噎嗝，常因津氣不充肌膚而瘦削，陰液不潤(rùn)腸道而便結(jié)，故治療宜補(bǔ)腎中之精，并潤(rùn)大腸之燥，如用附桂理陰煎，峻補(bǔ)命門精氣，加肉蓯蓉、火麻仁、胖大海、懷牛膝等。但本病初起之時(shí)，乍噎乍開，只宜溫補(bǔ)為主，用黨參、淮山、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、附片、陳皮、半夏煎湯，蜂蜜調(diào)服，或間服六味地黃丸最善。倘日久痰多者，只宜六君子湯主治，而禁用辛香克伐之藥。

2.4 老人消渴、癡呆、中風(fēng)之調(diào)治

2.4.1 消渴 消渴之病，源于火邪為患。然火從何來(lái)，其源有二，一是不節(jié)嗜欲，膏梁酒酪，濕熱浸淫，郁成燥熱，氣不宣平，為食多溲多而病消渴。二是不慎喜怒，五志之火內(nèi)藏，五臟真陰隨耗，消渴之病隨之而作。本病常以燥火傷陰開始，遷延日久，耗及本元，陰損及陽(yáng)，五臟陰陽(yáng)兩傷，最后敗于陰竭陽(yáng)亡或嚴(yán)重并發(fā)癥。本病辨證，一般有三：上消渴而多飲，為肺熱；中消多食善饑，為胃熱；下消渴而便數(shù)，為腎熱。①潤(rùn)燥清熱法：治上消潤(rùn)其肺，兼清其胃，二冬湯主之；治中消清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之；治下消宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺，地黃湯主之。②生津養(yǎng)陰法：無(wú)論上中下三消，生津以瓜蔞根為妙。病在中上，用玉女煎加二冬、龜板；病在中下者，用甘露飲子，潤(rùn)燥養(yǎng)陰。③補(bǔ)腎救肺法：三消之中，當(dāng)先治腎為急，唯六味，加減八味丸隨證而服，滋其腎水，而達(dá)救肺養(yǎng)津之功效。④清心降火法：心火亢旺，消而燥急，以白茯苓丸加犀角、黃連治之。⑤培元固本法：因本元不足而內(nèi)灼成消者，可隨證選用大補(bǔ)元煎、歸脾湯、腎氣丸之屬。一般說(shuō)來(lái)，消渴之治重在清臟腑熱，但以肺、胃，腎為主，三者每多相互影響，而尤重治腎。

2.4.2 癡呆 本病呈進(jìn)行性發(fā)展，人之將老，五臟之氣漸衰，衰則易氣滯，氣滯多血瘀，血瘀壅氣，聚液為痰，痰氣郁結(jié)，留為邪氣，氣痹于五臟，而氣血痰郁病邪，影響神志，則致原發(fā)性、退化性癡呆；若年老陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)，氣血痰郁隨風(fēng)陽(yáng)上冒，蒙蔽心竅，則成血管性、梗塞性癡呆。因此，癡呆臨證論治，病因涉及氣、血、痰、郁，內(nèi)傷耗損精、氣、神。臨證分虛實(shí)兩類：①陰陽(yáng)失調(diào)證：患者癡呆常靜，少少煩躁，乍寒乍熱，法當(dāng)補(bǔ)陰之中少佐補(bǔ)陽(yáng)，用生脈地黃湯去牡丹皮、澤瀉，加白術(shù)、陳皮、白芥子、何首烏。⑧氣血兩虛證：病人癡呆、納少，形容枯槁，當(dāng)氣血雙補(bǔ)，用八珍湯加麥冬、陳皮、谷芽；若服此不效，兼服腎氣丸，共收益氣固腎之效。③心腎不交證：癡呆而易驚惕，遺溺或失禁，方用熟地黃、茱萸、淮山、人參、白術(shù)、芡實(shí)、茯神、石菖蒲、遠(yuǎn)志、棗仁、五味子、麥芽、柏子仁，蜜丸服用，使心君得寧，腎氣自安。④痰郁氣滯證：郁而不樂，氣塞不言，宜救肝解郁，方用白芍、柴胡、白芥子、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、陳皮、甘草；痰盛者加竹黃、竹瀝、石菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰安神。⑤脈絡(luò)瘀阻證：癡呆，落發(fā)，耳目失聰，可選用通竅活血湯、血府逐瘀湯加減治之；若癡呆且見半身不遂，口歪言謇，用補(bǔ)陽(yáng)還五湯養(yǎng)胃益氣，活血化瘀。

2.4.3 中風(fēng) 老人中風(fēng)的發(fā)病主要是氣血隨肝風(fēng)上逆，氣血夾痰夾火，蒙蔽清竅，卒然昏倒，致成“大厥”；倘若氣能返于五臟，上逆之氣血平調(diào)，則病人蘇醒；蘇醒之后，若由風(fēng)氣稽留，風(fēng)邪傷筋，則使人舌強(qiáng)不語(yǔ)或半身不遂。本病雖因風(fēng)邪所中，實(shí)因素體氣質(zhì)虧虛所致。中風(fēng)之病，臨證要因期論治。①卒中期：速辨陰陽(yáng)、寒熱、閉脫，采用“開關(guān)”、“固脫”及針灸，積極搶救；牙關(guān)緊閉者，用烏梅浸醋擦牙；痰塞咽喉者，以稀涎散吐之；不省人事者，以半夏末吹鼻開關(guān)通竅；若虛極陽(yáng)脫者，用三生飲加人參濃煎灌之。②蘇醒期：若痰涎塞盛，用姜鹽湯探吐之后，繼用稀涎散加橘皮，或人參、黃芪、竹瀝煎湯灌服。若口眼歪斜，治宜潤(rùn)燥熄風(fēng)，用大秦艽湯加減。若半身不遂，其挾痰者加膽南星、半夏、姜汁；膝軟者加牛膝、虎骨；挾瘀者加桃仁、紅花。若舌強(qiáng)不語(yǔ)，用滌痰湯清其心火；若痰濕盛者，用二陳湯加白附子、膽南星、姜汁溫化。③恢復(fù)期：遺尿者，系腎氣極虧，用地黃飲子、六味地黃湯、芪附湯加益智仁、五味子；若半身麻木，無(wú)汗者為氣實(shí)，用烏藥順氣散利氣；手指兩部皆麻者為氣虛風(fēng)襲，用異功散加白芍、五味益氣。

［1］郭振球.中醫(yī)臨證學(xué)基礎(chǔ)[M].長(zhǎng)沙：湖南科技出版社，1981.

［2］郭振球.中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書·中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，1983.

［3］袁肇凱.國(guó)家首批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承畢業(yè)論文·郭振球教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[M].1994.8.