魏飛躍，文樂兮，劉 銳

（1.湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，湖南 長沙410208；2.江西中醫(yī)學院，江西 南昌330004）

李用粹，字修之，號惺庵，康熙年間（1662～1722）上海著名醫(yī)家之一。所著以《證治匯補》為代表作，此外流傳于世者尚有由其門人所輯《舊德堂醫(yī)案》、《小兒科賦》。在長期的醫(yī)療實踐中，李氏積累了豐富的辨治經(jīng)驗，時人有言：“其決病也，如洞垣之照?！保?］1作為身處各種生化檢驗、檢查手段和儀器設備缺如時代的醫(yī)家，李氏何以竟臻此境？ 筆者以為，與其精于中醫(yī)傳統(tǒng)診法不無關聯(lián)。

1 據(jù)脈用藥因人異診

1.1 藥物依脈而施

眾所周知，中醫(yī)辨證施治，望、聞、問診之余，脈診尤為重要一環(huán)。李用粹在繼承前輩醫(yī)家脈學成就的基礎上，發(fā)展和豐富了中醫(yī)脈學。其診脈部位不僅有左、右、寸關尺，而且涉及趺陽、人迎、太溪、沖陽等；其確定宜用或不宜之藥及治法、變法，每據(jù)脈而定。如《舊德堂醫(yī)案》載：徽商朱某之妻，嘔逆吐食，出多入少，皆利痰白沫，眩暈氣急，半月有余，大肉盡消。治者咸謂反胃，謂吐沫脾敗，已無救矣。李氏診其手少陰脈動甚，兩尺滑利，斷為結胎之兆，按惡阻論治，用人參、橘紅、白術、半夏、蘇梗、桔梗、赤苓、砂仁、枇杷葉、伏龍肝，水煎服，三劑而吐減，數(shù)劑而全瘥，后產(chǎn)一女［1］25。

李氏這種據(jù)脈用藥的案例在《舊徳堂醫(yī)案》中時有所見，此法對于提高臨床診治水平，避免誤診妄治，頗有參考價值，確實值得重視，無怪后來醫(yī)者深有感觸地指出：通過整個醫(yī)案的病情描述，去重復和體會醫(yī)者當時的手指和心理感觸，是提高脈診水平，也是發(fā)現(xiàn)脈證規(guī)律的重要途徑［2］。

在《證治匯補·火癥》用藥總則中，李用粹提出：凡相火熾盛，兩尺俱大，寸脈反靜者，不可用寒涼，惟黃柏同肉桂并用，隨其性而下行，使心腎之火交于頃刻；然左尺脈獨大者，不可用黃柏；右尺脈獨大者，不可用肉桂。若兩手尺寸脈不大，但微無力，或浮數(shù)無倫者，亦不可用黃柏；雖有煩燥火盛，乃虛陽發(fā)露，宜用肉桂、附子同諸補藥，煎成冷服，則無拒格之患。此時如誤用寒藥，可致患者病情反劇甚至死亡。李氏這種直接將脈診與用藥宜忌結合的方法，對于指導醫(yī)者在緊急疑似之際如何處方施治，有重要作用。

1.2 診法因人制宜

誠然，脈診是李用粹辨證施治的重要依據(jù)，但他并不偏執(zhí)，多數(shù)情況下，他更強調因人制宜。鑒于小兒“不能陳其痛苦”，“脈難以決其浮沉”，所以采用“按眉端，辨脈紋”作為診察小兒疾病的主要手段?！鞍疵级恕奔瘁t(yī)生將中間三指輕觸患兒額前，其布指方法是：食指按于發(fā)際，中指按于額頭，無名指按于眉端。三指俱熱主外感風邪，三指俱冷主外感內傷，食、中指熱主上熱下冷，中指、無名指熱主夾驚，食指熱主胸膈氣滿、乳食不消。“辨脈紋”即辨幼兒虎口三關的脈紋顏色、形態(tài)：所謂“紫熱紅傷寒，青驚白是疳。黑色困中惡，黃則困脾端。青色大小曲，人驚并四足。赤色大小曲，水火飛禽撲。紫色大小曲，傷米面魚肉。黑色大小曲，脾風微作搐”（《小兒科賦》）。雖然辨虎口三關指紋的方法非李用粹所首創(chuàng)，早在宋代劉昉的《幼幼新書》中已然有載，但李氏以歌訣形式述其要，更顯精煉切用。李氏觀點或許影響到乾隆時廣東羅浮山道人陳飛霞，雖然陳氏對“青驚白是疳”云云不無微詞：“至于白是疳，誠為妄誕。夫疳證即方脈之虛勞，在幼稚謂之疳積，本脾腎兩傷之候；久之，五臟俱損，中氣敗極，則面目肌膚俱見白光白，形如枯骨之象，故曰白是疳。此以形色言也，今以指紋當之，謬之甚矣?！钡愂先詮娬{：“小兒自彌月而至于三歲，猶未可以診切，非無脈可診，蓋診之難而虛實不易定也。小兒每怯生人，初見不無啼叫，呼吸先亂，神志倉忙，而遲數(shù)大小已失本來之象矣，診之何益？不若以指紋之可見者，與面色病候相印證，此亦醫(yī)中望切兩兼之意也?！保?］

李用粹診法的因人制宜，理所當然還體現(xiàn)在：他視病癥之異而于望、聞、問、切分別有所側重。如“傷食”，他告誡：在脈診之外，必問所傷何物，寒者熱者？ 是喜食而太過耶，或乘饑困而食之耶？是氣惱后得食，或食后著氣耶［4］86？關于“吐血”，尤其重視辨血之形色：氣虛不統(tǒng)者，其血散漫；積瘀停蓄者，其血成塊。熱郁在上者，血必紫；虛炎下起者，血必鮮［4］245。

2 四診合參，同中求異

病情危急復雜之際，醫(yī)者能否于疑似之間迅速作出準確判斷，直接關系患者之安危。李用粹總是能夠四診合參，同中求異，透過現(xiàn)象抓住疾病的本質。

2.1 胸腹疼痛注重辨其性質部位

腹痛一癥，他常根據(jù)其疼痛部位特點、作止規(guī)律而辨其寒熱虛實，定性定位：“暴傷飲食，則胃脘先痛而后入腹；暴觸怒氣，則兩脅先痛而后入腹。血積上焦，脾火熏蒸，則痛從腹而攻上；血積下部，胃氣下陷，則痛從腹而下墜。傷于寒者，痛無間斷，得熱則緩；傷于熱者，痛作有時，得寒則減。因饑而痛者，過饑即痛，得食則止；因食而痛者，多食則痛，得便乃安。吞酸腹痛，為痰郁中焦；痞悶腹痛，為氣搏中州?；鹜矗c內雷鳴，沖斥無定，痛處覺熱，心煩口渴。蟲痛，肚大青筋，饑即咬嚙，痛必吐水，痛定能食。氣虛痛者，痛必喜按，呼吸短淺；血虛痛者，痛如芒刺，牽引不寧?！保?］299所記《舊德堂醫(yī)案》，誠不乏現(xiàn)身說法之案例，如，一患者因食蟹腹痛，發(fā)則厥逆，逾月不已。延李氏商治，述前服平胃二陳，繼服姜桂理中，不但無效，反增脹痛。李用粹曰：“痛非一端，治亦各異。感寒者綿綿無間，因熱者作止不常，二者判若霄壤。尊恙痛勢有時，脈帶沉數(shù)，其為火郁無疑。雖因食蟹，然寒久成熱，火郁于中，熱郁似寒，厥冷于外。此始末傳變之道，明訓可考。奈何執(zhí)泥虛寒，漫投剛劑，是以火濟火，求愈豈不難哉？ ”遂以四逆散加酒炒黃連投服，一劑而愈［1］47。

關于心胸疼痛，李氏考慮到歷代多將胃脘痛誤認作心痛，故特地提醒人們：“今人所患，大半是胃脘作痛耳?！睘榇?，他引《證治準繩》之語提出病位分辨法：“心痛在歧骨陷處，胸痛則橫滿胸間，胃脘痛在心之下?！痹谛耐捶诸惙矫?，李氏進一步按輕重分真心痛、厥心痛和心痛。真心痛者即《古今醫(yī)統(tǒng)》所謂“卒然大痛，如有刀割，汗出不休，舌強難言，手足青至節(jié)。旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！必市耐凑摺爸T痛皆氣逆上沖，又痛極則發(fā)厥。”［4］294厥心痛和真心痛病情較重，略近于今之急性心肌梗死。心痛則多為今胸痹心痛，相當于缺血性心臟?。ü谛牟。?。李氏的這種分類方法，顯然對今天臨床疾病的鑒別診斷具有重要借鑒意義。

2.2 喘呃癇病強調別其聲音形態(tài)

對于喘病，他注重從患者喘促的聲音、形態(tài)及其發(fā)作特點等方面以分辨其性質。他指出“有余之喘”包括氣喘、痰喘、火喘、水喘，而四喘之中，“氣喘者，呼吸急促，無痰而有聲；痰喘者，喘動有痰而有聲；火喘者，乍進乍退，得食則減，食已大發(fā)；水喘者，轆轆有聲，怔忡浮腫?！保?］239至于“不足之喘”，主要有三類。其區(qū)別是：“氣虛喘者，呼吸急促，不能接續(xù)；胃虛喘者，抬肩擷肚，飲食不進；陰虛喘者，氣從臍下直沖清道?！保?］239鑒于臨床喘病易與短氣相混，李氏特作提示：“若夫少氣不足以息，呼吸不相接續(xù)，出多入少，名曰氣短。氣短者，氣微力弱，非若喘癥之氣粗奔迫也。”［4］239李氏有關喘病診治的實例，見于《舊德堂醫(yī)案》：河北協(xié)鎮(zhèn)王公在拜訪友人后，乘涼早歸，中途濃睡，覺惡寒發(fā)熱；隨后又因過食腥葷，日增喘促，氣息聲粗，不能安枕，更汗出津津，語言斷落，不能發(fā)聲。李用粹診其六脈洪滑，右寸關尤汩汩動搖，以脈合證，判斷為“痰火內郁，風寒外束”。認為病機系“正欲出而邪遏之，邪欲上而氣逆之，邪正相搏，氣湊于肺，俾橐龠之司失其治節(jié)，清肅之氣變?yōu)閿_動，是以呼吸升降不得宣通，氣道奔迫發(fā)為肺鳴?！蹦擞萌譁娱偌t、半夏、前胡，散寒驅痰。一劑而吐痰喘緩，二劑則胸爽臥安。值得珍視的是，該案最后，李氏在暗自慶幸診斷準確的同時，不忘警示后人。他指出：當初如果“以王公之多欲，誤認丹田氣短，用溫補之品，則膠固膚腠，客邪焉能宣越，頑痰何以渙解？ 故臨癥之時須貴乎諦審也?！保?］5-6

辨證呃逆，他指明：“火呃，呃聲大響，乍發(fā)乍止，燥渴便難，脈數(shù)有力；寒呃，朝寬暮急，連續(xù)不已，手足清冷，脈遲無力；痰呃，呼吸不利，呃有痰聲，脈滑有力；虛呃，氣不接續(xù)，呃氣轉大，脈虛無力；瘀呃，心胸刺痛，水下即呃，脈芤沉澀?！保?］252

談到癇病與卒中、痙病，他描述：“癇病仆時，口作六畜聲，將醒時吐涎沫，醒后復發(fā)，有連日發(fā)者，有一日三五發(fā)者。若中風、中寒、中暑之類，則仆地無聲，醒時無涎沫，亦不復發(fā)。惟痙病，雖時發(fā)時止，然身體強直，反張如弓，不似癇病身軟作聲也?！保?］284述及癇病，他雖詳細描述了五癇的各自癥狀特征：“肺癇，反折上竄，有類羊叫；心癇，目瞪吐舌，仿佛馬鳴；脾癇，直視腹?jié)M，聲如牛吼；肝癇，驚跳反折，掣疭，宛如雞鳴；腎癇，直視如尸，吐沫，絕類豬叫犬吠”，但他立足臨床實際，實事求是地指出：此五癇病狀，不過“偶類之耳”。在他看來，真正于治療有價值的是，醫(yī)者應該分辨其陰陽屬性。為此，他將二者明確作出區(qū)分：先身熱掣疭，驚啼叫喊而后發(fā)，脈浮洪者，為陽癇，病屬六腑；先身冷，無驚掣啼叫而病發(fā)，脈沉者，為陰癇，病在五臟。治療前者宜用寒涼，后者則當燥濕溫補祛痰［4］283。

［1］裘慶元.秘本醫(yī)學叢書·舊徳堂醫(yī)案［M］.上海：上海書店出版社，1988：1-25.

［2］馬 寧，關曉光.中醫(yī)脈診客觀化可行性思路探討［J］.中醫(yī)藥信息，2011，28（6）：1.

［3］清·陳復正.幼幼集成［M］.北京：人民衛(wèi)生出 版社，2006：1-291.

［4］清·李用粹.證治匯補［M］.北京：人民衛(wèi)生出 版社，2006：1-400.