孫飛　馬正福

[摘要] 距下關(guān)節(jié)紊亂癥通常為一種與踝關(guān)節(jié)損傷共存的并發(fā)癥或后遺癥，因相互間臨床癥狀相似遭忽視而有較多的漏、誤診率。作者報(bào)告123例踝痛中的24例距下關(guān)節(jié)紊亂癥，提出距下關(guān)節(jié)紊亂癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；以關(guān)節(jié)推拿糾正關(guān)節(jié)紊亂，配合針灸、局部外用消腫止痛中藥對(duì)癥治療，根據(jù)臨床癥狀的改善擬定顯效、好轉(zhuǎn)、無效三級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。門診治療次數(shù)最短1次，最長(zhǎng)6次，顯效16例，好轉(zhuǎn)6例，無效2例。

[關(guān)鍵詞] 距下關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)紊亂；關(guān)節(jié)不穩(wěn)；診斷標(biāo)準(zhǔn)；治療

[中圖分類號(hào)] R681.53 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（a）-0051-02

距下關(guān)節(jié)紊亂癥通常為一種與踝關(guān)節(jié)扭傷共存的并發(fā)癥或后遺癥，因相互間臨床癥狀相似遭忽視而有較多的漏、誤診率。足的突然內(nèi)翻可導(dǎo)致距小腿關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷，但對(duì)于內(nèi)翻造成的單純距下關(guān)節(jié)韌帶損傷或在踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷同時(shí)伴隨的距下關(guān)節(jié)損傷則認(rèn)識(shí)不足。現(xiàn)回顧性分析該院骨科2009年6月—2012年3月收治的123例踝痛病例的臨床資料，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科門診就診的123例踝痛病例。急性扭傷77例，近期外傷史者43例，過勞史30例。男63例，女60例，最大73歲，最小6歲，平均32歲。

1.2 距下關(guān)節(jié)紊亂的臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型癥狀：①外踝前下方痛、酸脹；②踝“僵硬”感；③久行后，后足弓底痛或跟骨底前下橫形疼痛帶感；④久行后，腳底痛伴小腿（后外側(cè)）痛；⑤踝部扭傷史或過勞史。

體征：①外踝前下跗骨竇壓痛和足旋后痛；②踝內(nèi)外翻試驗(yàn)和踝前抽屜試驗(yàn)無疼痛；③距跟后關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙壓痛；④患肢脛前肌張力較高，腓骨長(zhǎng)短肌肌張力增高、下降或輕度肌萎縮；⑤足、踝部X線片無骨關(guān)節(jié)異常。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：體征①、體征②和任意2項(xiàng)主要癥狀。

1.3 治療方法

1.3.1 關(guān)節(jié)推拿（手法復(fù)位） 術(shù)者同側(cè)手握患者足背，對(duì)側(cè)手握跟骨，略旋后位縱向牽拉足跗部和跟骨，保持牽伸力不變輕微搖晃距下關(guān)節(jié)2～3次，再突然加大牽拉力并同時(shí)將足快速旋前，常能聽到輕微“咔咯”聲。術(shù)后跗骨竇的旋后痛和或“僵硬”明顯減輕或消失，提示手法成功。

各種原因引起的踝周肌張力較高者，可在90°角屈膝位對(duì)抗?fàn)坷逻M(jìn)行。

急性及陳舊性損傷者，關(guān)節(jié)推拿1次，慢性勞損傷者間隔3～4 d/次。

1.3.2 對(duì)癥治療 急性損傷局部腫脹者，水調(diào)消腫止痛中藥散劑外敷。

采用本體促進(jìn)法放松肌張力增高的踝屈曲、旋后肌群。間隔1～2d/次。

陳舊性損傷或慢性勞損者配合針刺腧穴，以丘墟為主穴隨癥配穴然谷、條口、后溪、中渚等，選2～3穴/次，平補(bǔ)平瀉，留針15～20 min。隔日1次。

1.3.3 康復(fù)訓(xùn)練 治療后期，針對(duì)肌力及本體感下降、關(guān)節(jié)不穩(wěn)進(jìn)行動(dòng)力性穩(wěn)定、平衡和本體感康復(fù)訓(xùn)練（方法略）。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：外踝前下區(qū)域痛、旋后痛消失，無壓痛；運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)距離行走無疼痛復(fù)發(fā)。距跟關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙壓痛消失或減輕，跗骨竇；好轉(zhuǎn)：外踝前下區(qū)域旋后痛消失，自覺痛和壓痛減輕；運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)距離行走跗骨竇區(qū)輕度不適，休息后可減輕；無效：癥狀體征無明顯改善。

2 結(jié)果

該組病例的距下關(guān)節(jié)紊亂在急性踝部損傷中的發(fā)生率為10.39%，在慢性及陳舊性損傷中的發(fā)生率為41.03%（表1）。79.17%的距下關(guān)節(jié)紊亂病例有扭傷史或過勞史。

門診治療次數(shù)最短1次，最長(zhǎng)6次，顯效16例，好轉(zhuǎn)6例，無效2例，有效率91.67%（表2）。

3 討論

關(guān)節(jié)紊亂是指關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系發(fā)生微小的吻合不良，致力學(xué)關(guān)系失常，對(duì)應(yīng)中醫(yī)骨錯(cuò)縫范疇。在踝部的運(yùn)動(dòng)損傷中，踝內(nèi)翻損傷病例約占55.77%，部分病例伴急性或繼發(fā)距下關(guān)節(jié)紊亂，其誤診、漏診率高，應(yīng)引起重視。

3.1 臨床發(fā)生特點(diǎn)

8例急性損傷者中6例為初診病例，均為單一原發(fā)性損傷。

15例陳舊性損傷。傷者均有踝部扭傷史，病程從2周至9個(gè)月不等，77.33%的在2個(gè)月內(nèi)。大多數(shù)陳舊性和慢性踝部扭傷患者，可能由于早期對(duì)于距下關(guān)節(jié)紊亂認(rèn)識(shí)不知，沒有及時(shí)有效治療，導(dǎo)致陳舊損傷者較多。由于病例數(shù)少，尚無性別、年齡及左右踝的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論。

3.2 距下關(guān)節(jié)紊亂的損傷機(jī)制和病理

內(nèi)翻應(yīng)力是主要致傷因素，距下關(guān)節(jié)韌帶常與踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)存在。距下關(guān)節(jié)紊亂主要發(fā)生在跟距舟關(guān)節(jié)（外踝前下距骨下緣壓痛），部分病例涉及距跟后關(guān)節(jié)（內(nèi)外踝后下壓痛）。前者無法由關(guān)節(jié)鏡檢查，距下關(guān)節(jié)后部是距下關(guān)節(jié)鏡的主要對(duì)象，病變也遠(yuǎn)較前部多，而且目前文獻(xiàn)報(bào)道均為后距下關(guān)節(jié)。

距下關(guān)節(jié)的損傷，可以由嚴(yán)重的內(nèi)翻應(yīng)力導(dǎo)致跟距骨間韌帶的損傷，同時(shí)也可以造成距下關(guān)節(jié)軟骨的損傷。由于跟距骨間韌帶是維持跟距關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要韌帶，跟距骨間韌帶損傷后，將引起不同程度的距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)和距下關(guān)節(jié)軟骨的損傷（距骨與跟骨關(guān)節(jié)面的摩擦），并引起相應(yīng)的臨床癥狀，如距下關(guān)節(jié)僵硬，足弓底痛或跟骨底前下橫形疼痛帶感，腳底痛伴小腿（后外側(cè)）痛，其它文獻(xiàn)報(bào)道為后足彌漫性疼痛、跟骨與踝之間常有“脫節(jié)感”等。

上述癥狀的病理基礎(chǔ)則主要是跟距骨間韌帶斷裂和部分?jǐn)嗔押笤斐申P(guān)節(jié)軟骨的直接損傷和長(zhǎng)期磨損導(dǎo)致軟骨變形、纖維化以及由于關(guān)節(jié)表面的破壞，使關(guān)節(jié)內(nèi)的出血易形成纖維蛋白附著在粗糙的關(guān)節(jié)表面形成粘連帶，導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連，不可避免地出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)的僵硬；而長(zhǎng)時(shí)間地距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)將加重關(guān)節(jié)軟骨損傷導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病的形成。

3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出與治療

距下關(guān)節(jié)紊亂不同于如距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)等其它關(guān)節(jié)損傷，作者定義為由于外傷導(dǎo)致以距跟舟關(guān)節(jié)為主的解剖關(guān)系微小吻合不良，距下力學(xué)失衡而引發(fā)的一系列臨床表現(xiàn)。由于尚無相關(guān)臨床報(bào)道，作者從臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，根據(jù)臨床損傷特點(diǎn)、局部解剖學(xué)特點(diǎn)及其伴隨損害提出其診斷標(biāo)準(zhǔn)。

跗骨竇口的旋后痛或和“僵硬”在關(guān)節(jié)推拿后明顯減輕消失，提示機(jī)械性力學(xué)因素是引起距下關(guān)節(jié)紊亂一系列臨床癥狀的基礎(chǔ)。

力學(xué)恢復(fù)是治療關(guān)鍵，關(guān)節(jié)推拿手法復(fù)位對(duì)因治療，針灸和藥物對(duì)癥治療，肌力及本體感下降病人常不能完全依賴醫(yī)療行為，常需醫(yī)療后繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，減少復(fù)發(fā)率。

急性損傷者，常通過1次關(guān)節(jié)推拿手法即能成功，本體促進(jìn)法放松肌肉不會(huì)引發(fā)患者疼痛。

3.4 距下關(guān)節(jié)紊亂與跗骨竇綜合征

跗骨竇綜合征是骨科臨床的常見病，由Oconner在1958年提出并認(rèn)為是踝內(nèi)翻扭傷的合并癥。作者認(rèn)同跗骨竇綜合征是距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)的一種變型，距下關(guān)節(jié)紊亂或和韌帶損傷可能是后期跗骨竇綜合征的病因之一的觀點(diǎn)。

距下關(guān)節(jié)的機(jī)械性力學(xué)損傷（紊亂）可導(dǎo)致竇內(nèi)的化學(xué)性炎性改變。足的突然內(nèi)翻導(dǎo)致距跟骨間韌帶的損傷，距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性被破壞，從而引起距下關(guān)節(jié)紊亂（機(jī)械性力學(xué)損傷）；跗骨竇綜合征因竇內(nèi)壓力增高，軟組織無菌性炎癥，脂肪變性，韌帶滑膜攣縮嵌頓，疼痛可引起局部植物神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)足趾牽涉痛及小腿發(fā)抖等癥狀（化學(xué)性炎性改變）。

4 小結(jié)

在診斷治療踝部扭傷時(shí)應(yīng)注意距下關(guān)節(jié)紊亂的存在，且應(yīng)與踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定受到同等的重視。內(nèi)翻應(yīng)力是主要致傷因素，而距下關(guān)節(jié)韌帶常與踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)存在。校正力學(xué)紊亂是治療關(guān)鍵。

由于踝部損傷患者大多為門診病人，缺乏長(zhǎng)期隨訪，短期效果可以肯定，長(zhǎng)期效果需我們進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2012-11-15）