李作濤　劉君　莊玉春　曹望凱　韓其正　王述波　郝長(zhǎng)城

[摘要] 目的 探討體腔熱灌注治療機(jī)（visceral cavity hyperthermic perfusion machine，VCHPM）循環(huán)熱灌注化療治療肺癌惡性胸腔積液的有效性。方法 對(duì)確診為肺癌伴惡性胸腔積液的病人80例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組采用體腔熱灌注治療機(jī)（VCHPM）胸膜腔循環(huán)熱灌注化療治療，對(duì)照組采用體腔熱灌注治療機(jī)（VCHPM）胸膜腔非循環(huán)的熱灌注化療治療。隨訪地觀察惡性胸腔積液的療效。結(jié)果 全組病人均完成治療方案，治療好轉(zhuǎn)出院，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥和治療相關(guān)性死亡。治療組胸腔積液的有效率為97.5%，對(duì)照組有效率為82.5%。治療組有效率高于對(duì)照組（P<0.05）兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 體腔熱灌注治療機(jī)（VCHPM）循環(huán)熱灌注化療治療肺癌惡性胸腔積液的方法是一種安全，有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 體腔熱灌注治療機(jī)；熱灌注化療；肺癌；惡性胸腔積液

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（a）-0001-02

惡性胸腔積液是肺癌晚期最常見的并發(fā)癥之一，胸腔積液的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。故有效地治療惡性胸腔積液，可以緩解病人的癥狀，減輕病人的痛苦，提高病人的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)病人的生存期。為探討應(yīng)用體腔熱灌注治療機(jī)循環(huán)熱灌注化療治療肺癌惡性胸腔積液取得的臨床效果，現(xiàn)選取2010年6月—2011年12月因肺瘤惡性胸腔積液在該院住院治療的病人80例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 病例的選擇 選擇因肺癌惡性胸腔積液在我胸外科住院治療的病人。本研究的80例病人均為肺癌患者，均經(jīng)胸腔積液中查到癌細(xì)胞或經(jīng)常規(guī)開胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)活檢病理確診為胸膜轉(zhuǎn)移并惡性胸腔積液。均為肺癌病灶同側(cè)的胸腔積液。預(yù)計(jì)生存期超過3個(gè)月且能耐受預(yù)計(jì)的治療方案。

1.1.2 病例的分組 對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病人按治療的先后順序編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表自第一行第一列始，隨機(jī)數(shù)字為單數(shù)的為治療組，隨機(jī)數(shù)字為雙數(shù)的為對(duì)照組。治療組采用體腔熱灌注治療機(jī)胸膜腔循環(huán)熱灌注化療治療，對(duì)照組采用體腔熱灌注治療機(jī)胸膜腔非循環(huán)熱灌注化療治療。如果病人選擇的治療意愿與隨機(jī)方案不相符者則不納入本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器設(shè)備 體腔熱灌注治療機(jī)，型號(hào)：HGGZ-102。

1.2.2 治療組采用體腔熱灌注治療機(jī)胸膜腔循環(huán)熱灌注化療治療 對(duì)治療前確診為肺癌伴惡性胸腔積液的病人分別于患側(cè)胸壁腋前線第3，4肋間隙和腋后線第7，8肋間隙局部麻醉下放置直徑約1.5 ㎝的硅膠胸膜腔閉式引流管各一根。間斷緩慢放凈胸腔積液。對(duì)經(jīng)過開胸手術(shù)活檢或者胸腔鏡活檢確診的的肺癌合并惡性胸腔積液的患者，手術(shù)清理分隔粘連后手術(shù)中分別于患側(cè)胸壁腋前線第3，4肋間隙和腋后線第7，8肋間隙放置直徑約1.5 ㎝的硅膠胸膜腔閉式引流管各1根，上管盡量接近胸膜腔頂部，下管盡量接近后肋膈竇。備接體腔熱灌注治療機(jī)給予胸膜腔循環(huán)熱灌注化療用。灌注液由生理鹽水2 000 mL加順鉑（60 mg/m2）組成。胸腔內(nèi)溫度控制在43℃左右，灌注時(shí)間為60 min，循環(huán)灌注流速為300～500 mL/min。灌注前預(yù)先胸膜腔內(nèi)灌注灌注液300～500 mL。然后再進(jìn)行循環(huán)灌注。灌注期間均給予相同的止吐、水化，補(bǔ)充電解質(zhì)，地塞米松等對(duì)癥處理。灌注后拔出上胸腔引流管，留下胸腔引流管繼續(xù)保持胸膜腔閉式引流，引流量<10 mL/24 h拔出胸腔閉式引流管。灌注期間監(jiān)測(cè)病人的生命體征，病人的胸悶、胸痛，心慌情況。

1.2.3 對(duì)照組采用體腔熱灌注治療機(jī)胸膜腔非循環(huán)熱灌注化療治療 對(duì)治療前確診為肺癌伴惡性胸腔積液的病人于患側(cè)胸壁腋后線第7，8肋間隙局部麻醉下放置直徑約1.5 ㎝的硅膠胸膜腔閉式引流管1根。間斷緩慢放凈胸腔積液。對(duì)經(jīng)過開胸手術(shù)活檢或者胸腔鏡活檢確診的的肺癌合并惡性胸腔積液的患者，手術(shù)清理分隔粘連后手術(shù)中于腋后線第7，8肋間隙放置直徑約1.5 ㎝的硅膠胸膜腔閉式引流管1根，以備胸膜腔灌注用。灌注液由生理鹽水100 mL加順鉑（60 mg/m2）組成。利用體腔熱灌注治療機(jī)加熱至43℃后灌注到胸膜腔內(nèi)，夾閉胸膜腔閉式引流管，囑病人每15 min在床上翻身1次以使藥液與胸膜均勻接觸，增加療效。24 h后開放，引流量<100 mL/24 h拔出胸腔閉式引流管。灌注期間均給予與治療組相同的止吐、水化，補(bǔ)充電解質(zhì)，地塞米松等對(duì)癥處理。

1.3 胸腔積液的治療效果評(píng)定

治療后4周病人回院復(fù)查胸部CT、胸腔彩超。按照WHO癌性胸腔積液近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)治療后的胸部X線、超聲和CT的影像診斷為依據(jù)。完全緩解（CR）：胸腔積液完全消失并維持至少4周以上；部分緩解（PR）：胸腔積液減少50%以上并維持4周以上；穩(wěn)定（SD）：胸腔積液減少不足50%，但估計(jì)增加不多于25%；進(jìn)展（PD）：胸腔積液增加超過25%或出現(xiàn)新的病灶。治療有效=CR+PR；治療無(wú)效（NR）=SD+PD。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人的基本情況

該研究的的兩組病例在年齡、性別、病理類型、胸腔積液的位置、胸腔積液的量、Karnofsky評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1和表2。

2.2 兩組病人胸腔積液療效的比較

本研究的全組病人均完成治療方案，治療好轉(zhuǎn)出院。無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥和治療相關(guān)性死亡。無(wú)失訪病例，4周后均回院行相關(guān)的復(fù)查。治療組胸腔積液的有效率為97.5%，對(duì)照組有效率為82.5%。治療組有效率高于對(duì)照組。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

惡性胸腔積液是肺癌晚期的常見并發(fā)癥，部分肺癌患者診斷時(shí)已有惡性胸腔積液。胸腔積液的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。如果得不到及時(shí)的治療，病人的生存期僅為3個(gè)月[1]。故肺癌惡性胸腔積液的治療在肺癌的綜合治療中尤為重要，有效地治療可以緩解病人的癥狀，減輕病人的痛苦，提高病人的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)病人的生存期。惡性胸腔積液的產(chǎn)生是由于腫瘤的直接侵犯或胸膜轉(zhuǎn)移瘤影響到胸膜的毛細(xì)血管和淋巴管，使胸腔積液的正常循環(huán)破壞，胸腔積液的回流受阻，積聚于胸膜腔[2]。王傳慶，王述波等[3-4]研究發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)存在游離活性的癌細(xì)胞，活性癌細(xì)胞再次的胸膜種植轉(zhuǎn)移會(huì)加重胸腔積液的產(chǎn)生，是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。所以對(duì)胸膜癌性病變和胸膜腔游離活性癌細(xì)胞的控制是治療胸腔積液的關(guān)鍵。全身的化療對(duì)惡性胸腔積液的療效不佳，目前肺癌惡性胸腔積液的治療方法多以胸腔的局部治理為主。單純的胸腔內(nèi)灌注保留化療藥物、硬化劑、生物制劑等方法有一定的有效率，但是有效率在40%～60%[5]左右，不是很令人滿意。腫瘤熱療的生物學(xué)機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)熱療通過破壞細(xì)胞膜及細(xì)胞骨架，使細(xì)胞器功能受損，抑制細(xì)胞蛋白和核酸合成，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞調(diào)亡等機(jī)制直接殺傷腫瘤細(xì)胞，通過對(duì)腫瘤血管血流，pH值，機(jī)體免疫的影響間接殺傷腫瘤細(xì)胞，還用對(duì)放化療的增敏協(xié)同作用。腫瘤的熱療目前已在臨床上廣泛應(yīng)用，并顯出了良好的療效[6]，成為惡性腫瘤的一種新的治療方法并顯示出其良好的應(yīng)用前景。研究已經(jīng)證明[7]43℃治療溫度作用60 min是殺傷肺癌細(xì)胞的有效熱劑量。灌注液的溫度在傳輸管道中會(huì)隨熱量的散失而溫度下降，并且隨著熱療的進(jìn)行，病人的體溫的升高，機(jī)體會(huì)通過血流的加快，出汗等方式來增加散熱，調(diào)節(jié)機(jī)體的溫度，所以胸腔內(nèi)灌注夜的熱量散失速率也是不斷變化的。同時(shí)還受到室溫、呼吸運(yùn)動(dòng)、心臟搏動(dòng)等因素的影響。所以胸腔內(nèi)有效治療溫度的控制與維持是熱療取得治療效果的關(guān)鍵。只有實(shí)時(shí)的測(cè)定胸腔內(nèi)的溫度并根據(jù)溫度來調(diào)控加熱系統(tǒng)才能保證和維持胸腔內(nèi)的殺傷溫度。體腔熱灌注治療機(jī)由加熱裝置，灌注系統(tǒng)，控制系統(tǒng)組成。形成全封閉的實(shí)時(shí)監(jiān)控和調(diào)節(jié)的循環(huán)治療系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)了胸腔內(nèi)灌注液溫度的實(shí)時(shí)檢測(cè)和調(diào)控。保證了灌注液的有效治療溫度。所以本研究治療組治療胸腔積液的有效率為97.5%，對(duì)照組有效率為82.5%。治療組有效率高于對(duì)照組。

該研究治療過程無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和治療相關(guān)性死亡，治療有效率高，體腔熱灌注治療機(jī)循環(huán)熱灌注化療治療肺癌惡性胸腔積液的方法是一種安全，有效的方法。在臨床中有推廣應(yīng)用的價(jià)值。

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（收稿日期：2012-11-01）