譚曉麗,指導：王 真

(1.浙江中醫(yī)藥大學，杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，杭州 310006)

間質性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)是指以肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織及其相鄰支撐結構病變?yōu)樘卣鞯囊唤M異質性疾病。據(jù)統(tǒng)計[1]，本病確診后經(jīng)治療，5年生存率低于50%，10年生存率僅約30%?，F(xiàn)代醫(yī)學多以糖皮質激素聯(lián)合細胞毒藥物、免疫抑制劑及抗氧化劑治療為主，但療效差強人意，且長期大劑量使用免疫抑制劑對人體毒副作用極大，而中醫(yī)藥辨證治療該病具有一定優(yōu)勢。中醫(yī)認為，瘀血貫穿間質性肺疾病始終，現(xiàn)從“瘀”探討該疾病特點。

1 病因病機

1.1 感受外邪，肺絡瘀阻 肺為“華蓋”“嬌臟”，風、寒、暑、濕、燥、火六淫外邪從皮毛或口鼻而入，常易內舍入肺而為病。肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，邪氣羈留，肺失宣發(fā)肅降，積而成飲化痰，阻于肺絡；肺氣上逆，氣不行血，則血停為瘀。痰、飲、水、瘀阻于氣道，故見胸悶、喘息、咳嗽諸癥。

1.2 飲食不當，痰瘀互結 脾主運化，胃主受納腐熟，飲食不潔、或暴飲暴食、或過食生冷、或嗜食肥甘厚味、或喜煙嗜酒，導致脾胃“運”“納”失常，脾氣無以歸精于肺，通調水道，下輸膀胱，以致津液凝聚，濕從內生，凝聚為痰。日久痰濕郁而化熱，蒸騰血中津液為瘀，痰瘀膠結難解，深伏于氣道，使該病反復發(fā)作，纏綿難愈。

1.3 情志失調，氣滯血瘀 肝主升發(fā)，肺主肅降，肝和肺在氣機升降方面聯(lián)系密切，一旦肝氣弗郁，憂思氣結，則左升失司，右降不及，喘咳乃作?；蚋螝庥艚Y犯脾，脾失健運，或思慮太過傷脾。肺為華蓋，主治節(jié)而朝百脈，它臟損傷肺首當其沖，日久則氣血瘀阻，陰虧葉燥，發(fā)為該病。

1.4 肺脾腎三臟虛損，氣虛血瘀 本病以正虛為本，或因先天稟賦不足；或后天失養(yǎng)；或失治誤治而由他病轉歸，初期以肺虛、肺脾氣虛為主，如疾病反復發(fā)作，日久不愈，則母病及子，由肺及腎。氣虛則無力推動血液運行，血滯而瘀。肺氣虛弱，腎不納氣，故晚期可見喘促不能平臥，呼多吸少，面色黯淡，唇甲青紫等瘀血癥狀。

ILD早期以邪實為主,氣機升降失司，氣血失于流暢，而致氣滯、血瘀、痰濁痹阻肺絡，日久則造成臟腑虛損與痰瘀互見而加重病情。該病為本虛標實之候，虛為先天稟賦不足、臟腑虛弱，實為痰濕、氣滯、血瘀為患。主要病機為痰瘀痹阻肺絡，臟腑失調，與肺、脾、腎等臟密切相關，尤以肺氣不利，腎失攝納為關鍵。而瘀血貫穿間質性肺疾病整個過程，是主要的病理因素。

2 辨證論治

2.1 從“實”治瘀 瘀血是人體臟腑氣血失和，氣機升降失常而產生的病理產物，同時又作為新的致病因素，進一步加重氣機的阻塞。瘀血郁久化熱可成瘀熱或瘀毒，常在疾病某一階段表現(xiàn)突出。素體脾虛或嗜食肥甘厚味者，痰濕內盛，日久亦可與瘀血相互轉化。正如唐容川在《血證論》中說：“須知痰水之壅，由瘀血使然”“血積既久，亦能化為痰水”。因痰來自津，而瘀本乎血，津血同源。痰阻脈絡日久自是血壅.血滯于道必見痰濁。

2.1.1 中醫(yī)分型 1)痰熱郁肺證：病急而重，喘息伴胸中煩悶，痰黃黏或夾有血絲,面赤咽干，身熱，心煩，口渴而喜冷飲，大便或秘，小便赤澀，舌暗紅，苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。2)痰瘀痹阻證：咳嗽氣促，咳痰白黏，時有脘痞腹脹，口唇青紫，舌暗有瘀點瘀斑，脈弦澀。3)氣滯血瘀證：情志抑郁，心情煩躁，喜嘆息，咳嗽氣逆伴胸脅脹滿、口苦，發(fā)作與情緒波動有關，舌暗，苔薄白，脈弦。

2.1.2 治療 1)痰熱郁肺者，可用清金化痰湯清肺解毒，化痰止咳,方中蘆根、桑白皮、薏苡仁直入肺經(jīng)，清泄肺熱；瓜蔞理氣開胸散結；百合、麥冬養(yǎng)陰潤肺止咳；可配伍矮地茶、麻黃、紫菀花、款冬花止咳化痰；紅花、當歸活血化瘀等。[2]2)痰瘀痹阻者，周平安教授[3]強調痰瘀同治，臨床善用地龍、穿山龍、瓜蔞皮、浙貝母等化痰兼具活血散結的藥物；吳銀根教授[4]認為宜扶正驅邪，攻補兼施，制定“通補肺絡”之法，重用京三棱、莪術破血逐瘀，配伍蜈蚣、全蝎等搜風通絡，黃芪、黨參等益氣活血。蔣云峰[5]用黃芪桃紅湯加減治療，總有效率達83.3%。3)氣滯血瘀者，宜宣肺理氣、活血化瘀，張立山[6]治療時注重調肝，常選擇柴胡劑、逍遙散、瀉白散、參赭鎮(zhèn)氣湯等疏肝、清肝、養(yǎng)肝之法。加丹參、桃仁、紅花活血化瘀，地龍、洋金花、橘絡、紫菀、款冬花、除穢濁以通肺絡。

此外，間質性肺病是本虛標實之候，常因感受外邪誘發(fā)或加重，若風寒外襲，可用麻黃、杏仁之類宣肺解表；若風熱犯肺，可用桑菊飲加減宣肺止咳；若燥邪上犯，宜先清化上氣，取微辛微苦之屬，如桑杏湯、杏蘇散等。

2.2 從“虛”治瘀 肺間質性疾病患者，或因先天稟賦不足或因后天失養(yǎng)，或失治誤治，使臟氣虛損，無力推動血液運行，日久則血滯成瘀。正如葉天士所說“初病在氣，久病從瘀”。

2.2.1 中醫(yī)分型 1)肺氣虛耗證:喘促短氣，咳聲低弱，神疲乏力，痰吐稀薄，自汗畏風，或見咳嗆，痰少質黏，煩熱而渴，咽喉不利，兩顴潮紅，舌紫暗紅或有苔剝，脈軟弱或細數(shù)。2)肺脾氣虛證：在上述肺氣虛基礎上伴有面色萎黃、大便稀溏、腹脹、甚至四末不溫等癥狀，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈細。3)肺腎兩虛證：面色黧黑，語聲低微，喘促急劇，動則尤甚,呼多吸少，氣不得續(xù)，咳吐清晰痰涎，心悸胸悶，口唇青紫。偏陰虛者多見于應用激素早期的患者。偏陽虛者多見于疾病晚期氣損及陽、陰損及陽或使用激素后期的患者。

2.2.2 治療 1)肺氣虛耗者,宜補肺宜氣養(yǎng)陰?？捎蒙}散和補肺湯為主方加減；若咳逆，痰稀薄者，合紫菀、款冬花、蘇子等止咳定喘；偏陰虛者合沙參麥冬、玉竹、百合、訶子養(yǎng)陰潤肺；咳痰黏稠，合川貝母、百部、桑白皮化痰肅肺。2)肺脾氣虛者，以補肺湯合六君子湯加減為主，健脾益肺，土旺生金，正如陳士鐸《石室秘錄》所云：“治肺之法，正治甚難，當轉以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金。尹玲慧等[7]臨床善用六君子湯或參苓白術散加減，常用生黃芪、黨參、白術、茯苓、白扁豆、山藥、陳皮、焦三仙益氣健脾，并酌加杏仁、紫蘇子、炙紫苑、炙款冬花、云霧草、魚腥草、七葉一枝花等化痰祛瘀藥，可明顯增強患者免疫力，同時可改善其癥狀，提高生活質量。3)肺腎陰虛者，以百合固金湯為主方加減，方中百合、麥門冬、玉竹、石斛、天花粉、黃精潤肺生津；矮地茶、紫菀花、款冬花、前胡、白前止咳化痰；在補虛基礎上輔以三七、川芎、紅花等活血化瘀之屬，養(yǎng)陰而不滯，活血而不燥；偏陽虛者，宜金匱腎氣丸合參蛤散加減，若喘劇氣怯，不能稍動，加人參、五味子、蛤蚧以益氣納腎。如瘀較重者，可加赤芍藥、丹參以涼血，增強其通肺絡作用。

3 結語

間質性肺疾病病情復雜，早期痰濁、瘀血痹阻脈絡，肺失宣發(fā)肅降，上逆為咳喘，久之傷及肺脾腎，而成正虛邪實之候。治療過程中應遵循“補虛不忘祛痰”“益氣必參活血”之原則[8]，立足整體觀，兼顧其他臟腑。瘀血既是病理產物，又是新的致病因素，始終貫穿疾病的發(fā)生、發(fā)展全過程，臨證須酌情配伍活血化瘀藥物，以提高臨床療效。

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[4]石克華,熊必丹,吳銀根.吳銀根辨治間質性肺疾病驗案分析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2013,40(3):551-553.

[5]蔣云峰.黃芪桃紅湯治療特發(fā)性肺纖維化24例[J].吉林中醫(yī)藥,2003,23(11):14.

[6]張立山.間質性肺病之我見[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2009,16(9):90-91.

[7]尹玲慧,于永鐸.培土生金化瘀法治療肺纖維化理論探討[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2008,15(1):90.

[8]王新華,張弘,徐志瑛.特發(fā)性肺間質纖維化的中西醫(yī)結合治療[J].貴陽中醫(yī)學院學報,2000,22(4):3.