梁 云，王 城，侯小麗

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科·川北醫(yī)學(xué)院肝膽胰研究所，四川 南充 637000)

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我科從2012 年7 月至2013 年1 月，受腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎手術(shù)術(shù)式的啟發(fā)，采用改良的經(jīng)腹手術(shù)方式(即經(jīng)腹小橫切口疝還納及內(nèi)環(huán)口腹膜外全荷包縫合結(jié)扎術(shù))治療小兒腹股溝區(qū)嵌頓疝17例，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

為了減少實驗誤差，選擇特定臨床樣本病例17例，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為:①均為男性，年齡從42 d 到1歲9 個月不等，平均年齡5.3 個月;②手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物血供正常，只需疝內(nèi)容物單純還納，不需額外行腸切除腸吻合或腸造瘺者。

我科所需取的臨床樣本資料均符合下述需急診手術(shù)的必要條件1 條以上［1］:①疝嵌頓時間已經(jīng)超過12 h;②通過鎮(zhèn)靜后嘗試性手法復(fù)位失敗;③陰囊紅腫，嵌頓物質(zhì)地硬且有觸痛者;④有便血，反復(fù)嘔吐，腹部按壓疼痛。

1.2 方法

①手術(shù)主刀操作者均為我科住院總醫(yī)師(同一人);②患兒氣管插管麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，取嵌頓疝側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處上方約2 cm，做平行于恥骨聯(lián)合的橫切口，長約5 cm;③逐層打開腹外斜肌腱膜，腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，最后小心打開腹膜，注意切勿傷及腹腔臟器;④仔細(xì)檢查疝內(nèi)容物，是否有破損或者血供障礙。如果無異常則將疝內(nèi)容物直接還納復(fù)位到腹腔;如果有破損或者血供障礙者則按相應(yīng)治療原則處理，具體操作細(xì)節(jié)因不是本文重點，故省略;⑤用成人甲狀腺拉鉤向下(腳側(cè))牽拉切口下緣全層，達(dá)到能清楚顯露疝囊內(nèi)口;⑥直視下用8*20 的大圓針帶4#慕絲線，在無齒長柄鑷的協(xié)助下將線于腹膜外全荷包淺行包繞縫合疝囊內(nèi)環(huán)口一周，注意勿損傷內(nèi)環(huán)口精索血管和輸精管，擠壓陰囊將疝囊殘余氣體和液體排出，然后收緊慕絲線使內(nèi)環(huán)口前后壁完全貼合在一起，達(dá)到完全封閉內(nèi)環(huán)口的效果;⑦將打開的腹膜上下緣直接縫合，逐層關(guān)腹。

2 結(jié)果

手術(shù)時間23 ～42 min，平均31 min。術(shù)后陰囊和腹股溝區(qū)無1 例出現(xiàn)明顯腫脹。術(shù)后隨訪3 個月，無1 例復(fù)發(fā)。

3 討論

小兒腹股溝區(qū)疝，大多為斜疝［2］。因腹股溝管短且薄弱，故只需要疝囊高位結(jié)扎，不需修補(bǔ)就可以達(dá)到根治目的［3］。針對平診斜疝，現(xiàn)在有條件的醫(yī)院傾向于開展腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，該手術(shù)方式為在腹腔鏡下用12 號注射器針頭帶線沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)外側(cè)分別在腹膜外淺行縫合并形成一個完整的環(huán)形套圈，于皮下打雙結(jié)完成疝囊高位結(jié)扎［4－6］。嵌頓疝是常見的兒外科需要急診手術(shù)的疾病之一［7］。目前臨床醫(yī)生針對嵌頓疝，均不建議使用腹腔鏡手術(shù)，因為一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腸段病變，需要腸切除或腸吻合等處理時，在腔鏡下操作難度大，且大多數(shù)嵌頓疝患兒身體一般情況較差，在建立人工氣腹時容易影響呼吸和循環(huán)功能，增加了患兒麻醉意外風(fēng)險。

針對患兒腹股溝嵌頓疝，大多數(shù)醫(yī)院采取的手術(shù)方為:①經(jīng)腹股溝區(qū)斜切口(經(jīng)典手術(shù)方式)，尋找并打開疝囊后，還納疝內(nèi)容物。接著橫斷疝囊，剝離近端疝囊至高位并結(jié)扎［8－9］。該手術(shù)方式的弊端主要體現(xiàn)在以下幾個方面［10］:第一，因患兒腹股溝區(qū)疝嵌頓，故手術(shù)區(qū)周圍組織水腫明顯，解剖層次不清，特別是疝囊剝離時，容易將疝囊壁剝離破;第二，高位結(jié)扎或者在剝離疝囊時容易傷及精索血管和輸精管，造成副損傷;第三，如果發(fā)現(xiàn)有疝內(nèi)容物損傷或者血供障礙，特別是腸壞死的情況，后繼處理(腸切除，腸吻合，腸造瘺等)操作困難，費時間。②經(jīng)腹部橫切口(現(xiàn)在學(xué)術(shù)界有很多關(guān)于該手術(shù)方式的臨床應(yīng)用研究報道)，找到疝內(nèi)環(huán)口，將內(nèi)環(huán)口后唇與腹膜縫合在一起，將疝內(nèi)環(huán)隔離在腹膜外，也達(dá)到了疝囊高位結(jié)扎的目的［10］。該手術(shù)方式的弊端為:將疝內(nèi)環(huán)口后唇與腹膜直接縫合在一起，縫合口張力較高，特別是內(nèi)環(huán)口較大的患兒，縫合更加困難。我們在以往行該手術(shù)實際操作過程中，發(fā)生過因張力過高，在吻合過程中將腹膜撕破的情況。特別是術(shù)后患兒哭鬧時，腹部活動度大，將腹膜完全撕破，出現(xiàn)過切口疝現(xiàn)象;因疝內(nèi)環(huán)口受疝內(nèi)容物擠壓，組織水腫明顯，組織脆性差，牽拉易出血，影響手術(shù)視野。我們以前也曾經(jīng)嘗試性行該手術(shù)方式，但在操作過程中，試圖用器械提起疝內(nèi)環(huán)口后唇到腹膜處縫合，操作難度較大。

本文所采取的手術(shù)方式是受腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)啟發(fā)，采用經(jīng)腹小橫切口，在直視下用8* 20的大圓針帶4#慕絲線，在無齒長柄鑷的協(xié)助下將線于腹膜外全荷包淺行包繞縫合疝囊內(nèi)環(huán)口一周，擠壓陰囊將疝囊殘余氣體和液體排出，然后收緊慕絲線使內(nèi)環(huán)口前后壁完全貼合在一起，達(dá)到完全封閉內(nèi)環(huán)口的效果。

該手術(shù)方式操作要點有:①選用合適的大圓針。我們的經(jīng)驗是使用8* 20 的大圓針，該針弧度和粗細(xì)合適，做荷包縫合時操作方便。如果針粗，對組織損傷重，出血多;如果針細(xì)，韌度不夠，容易在縫合時發(fā)生彎折;②在荷包縫合時一定要在腹膜外淺行縫合，盡量緊貼內(nèi)環(huán)口周的腹膜，這樣才能達(dá)到真正的高位結(jié)扎;③直視下操作，要仔細(xì)辨認(rèn)輸精管和精索血管，以及髂血管的走行區(qū)，切勿傷及;④在收緊疝囊內(nèi)環(huán)口荷包縫線前要擠壓陰囊將疝囊殘余氣體和液體排出，以免造成醫(yī)源性的鞘膜積液。

該手術(shù)方式的優(yōu)點有［11－13］:①手術(shù)區(qū)暴露好，能夠在直視下清楚找到內(nèi)環(huán)口。另外能夠清楚判斷疝內(nèi)容物有無器質(zhì)性或血運性病變;②手術(shù)操作方便，術(shù)中不用強(qiáng)行提拉內(nèi)環(huán)口各壁，就能夠順利地用絲線包繞縫合疝囊內(nèi)環(huán)口一周。普外科手術(shù)技術(shù)扎實的主刀醫(yī)師能夠快速完成手術(shù)操作，對一助的手術(shù)操作能力要求不高;③手術(shù)操作時間短。很多嵌頓疝患兒合并有呼吸道炎癥，麻醉風(fēng)險高。該手術(shù)方式能夠很快完成手術(shù)，減低了麻醉風(fēng)險;④因為在整個手術(shù)操作過程中未傷及陰囊和腹股溝區(qū)，故術(shù)后上述部位的腫脹發(fā)生率低，減少了家長對手術(shù)是否成功的顧慮，能夠早期取得家長的信賴;⑤通過隨訪3 個月未發(fā)現(xiàn)有疝復(fù)發(fā)者。該手術(shù)是借鑒腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的手術(shù)原理行內(nèi)環(huán)口處腹膜外荷包縫合結(jié)扎，理論上疝復(fù)發(fā)率應(yīng)該和腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)相近。

綜上所述，采用改良的經(jīng)腹手術(shù)方式(即經(jīng)腹小橫切口疝還納及內(nèi)環(huán)口腹膜外全荷包縫合結(jié)扎術(shù))是一種比較好的手術(shù)方法，具有術(shù)野暴露清楚，操作方便，手術(shù)時間短，術(shù)后陰囊水腫發(fā)生率和疝復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。

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