杜宗志，向傳文，李敬東

(1.南部縣人民醫(yī)院外三科，四川 南部 637300;2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparosocopic cholecystectomy，LC)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)OC)相比，LC 具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、對腹腔內(nèi)臟干擾少、恢復快、住院時間短等優(yōu)點［1］。那么它在治療急性膽囊炎和有腹部手術(shù)史的膽囊炎時效果如何呢? 我們對部分臨床病例進行了總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組200 例患者，男性120 例，女性80 例。年齡15 ～80 歲，平均54 歲。急性膽囊炎及腹部手術(shù)史膽囊炎。主要表現(xiàn):右上腹壓痛，墨菲氏征陽性，均無皮膚，鞏膜黃染。150 例白細胞及中性粒細胞升高，白細胞11 ～20 ×109/L，中性粒細胞74.3% ～95.7%。彩超提示膽囊腫大伴結(jié)石，腹部手術(shù)史15例;膽囊壁增厚0.3 cm 并周邊積液40 例，膽囊雙環(huán)征76 例，120 例肝功能異常，其中22 例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶68 ～170 IU/L，23 例天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶56 ～110 IU/L。總膽紅素及直接膽紅素10 例異常，行MRCP檢查排除膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)后病理檢查為膽囊急性炎癥。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，均氣管插管全麻，CO2建立氣腹，壓力維持10 ～15 mmHg［2］常規(guī)三孔法，全面探查腹腔，了解膽囊充血水腫程度，黏連及結(jié)石嵌頓情況，評估膽囊病變嚴重程度，周圍黏連程度。采用鈍銳結(jié)合法分離膽囊與胃十二指腸黏連;膽囊充血水腫嚴重，張力大時行膽囊穿刺抽出膽汁減壓后，靠近膽囊打開膽囊前、后前三角漿膜顯露膽囊體及頸部，再向前三角游離暴露膽囊動脈及肝總管，盡可能掏空膽囊三角(若解剖困難則逆行由膽囊底向膽囊三角游離膽囊)，認清三管即V 形解剖法［3］，解剖膽囊時避免過多灼燒，暴露膽囊床時寧淺勿深，避免損傷肝中靜脈及分支。膽囊頸結(jié)石嵌頓解剖膽囊頸管困難時，膽囊管近膽囊側(cè)為唯一管征，常規(guī)處理膽囊管，無法解剖膽囊三角或局部已呈冰凍樣改變的則中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除，并放置血漿引流管。

2 結(jié)果

179例完成LC。21 例因三角冰凍樣改變、Mirizzi 綜合征、難以控制性出血和解剖異常中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間35 ～140 min，平均60 min，住院4 ～10 d，平均5 ～6 d，1 例膽總管損傷中轉(zhuǎn)開腹行膽管修復并行T 管支撐引流，術(shù)后6 個月拔管痊愈，隨訪已2年，無狹窄表現(xiàn)。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的掌握

術(shù)前彩超了解膽囊結(jié)石及總管情況，必要時MRCP 了解肝內(nèi)外膽管情況。發(fā)病的次數(shù)及持續(xù)時間的長短，結(jié)石大小，膽囊壁厚度，體征及生化檢查預測手術(shù)難度，選擇LC 的合理病例及合適手術(shù)時間。Koo 等［4］認為時間是關(guān)鍵，主張72 h 內(nèi)行LC，膽囊及膽囊三角的組織病理學改變程度與急性膽囊炎發(fā)病時間直接相關(guān)，72 h 內(nèi)尚不嚴重，可清楚分辯膽囊動脈、膽囊頸管及膽總管。72 h 后加重膽囊可以發(fā)生化膿壞疽，有的甚至呈冰凍樣改變，無法分離，則是中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，這也是避免發(fā)生嚴重并發(fā)征的關(guān)鍵［5］。

3.2 膽囊三角的處理

LC 手術(shù)中轉(zhuǎn)多系膽囊三角的解剖困難所至。在解剖膽囊三角時，首先辯明肝十二指腸韌帶。膽囊炎性水腫重時，行膽囊減壓后顯露膽囊三角，緊貼膽囊解剖前三角及后三角顯露膽囊頸，沿膽囊管解剖顯露膽囊頸及膽總管。解剖中避免大力及銳性解剖，尤其電凝鉤的使用更應(yīng)警慎，最好是分離鉗或吸引桿鈍性分離。出血時避免盲目鉗夾至膽管損傷，以紗布壓迫止血，少量滲血可止。若膽囊動脈跨膽囊頸管則不必過分分離，可直接生物夾或鈦夾一并鉗夾，避免損傷。我院有一病例炎性水腫重，使用電凝鉤解剖膽囊三角時，總管灼傷穿孔，中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除，T 管引流，6 個月后拔管痊愈。結(jié)石膽囊壺腹部或膽囊管崁頓時常導至膽囊管發(fā)炎，水腫，增粗直徑＞0.4 cm［6］，處理增粗的膽囊管有一定難度，易發(fā)生膽總管或右肝管損傷［7］，應(yīng)個體化處理增粗膽囊管。膽囊管炎癥水腫較重，鈦夾不能完全夾閉或切割漏膽，用四號絲線結(jié)扎比較安全?？傊馄誓懩胰菚r“寧傷膽囊，勿傷管”。膽囊頸結(jié)石嵌頓，則依據(jù)膽囊管至膽總管唯一管征，緊貼結(jié)石解剖，緊貼結(jié)石離斷。

3.3 膽囊的剝離

膽囊床有肝中靜脈重要分支損傷易至大出血［8］，我院早期LC 時曾因此中轉(zhuǎn)開腹1 例。剝離膽囊床要找準膽囊床之疏松間隙，沿此剝離。炎性水腫重則可遺留部分膽囊后壁，切除后電凝灼燒遺留膽囊床之膽囊后壁，大網(wǎng)膜覆蓋同時取凈結(jié)石以防結(jié)石感染，膈下感染的發(fā)生。當腹腔粘連時，松解粘連范圍要適度，以膽囊及膽囊三角為中心，適可而止，避免增加損傷、粘連松解的方法主要根據(jù)粘連性質(zhì)和部位決定，可用剪刀、分離鉗、吸引器、電凝鉤等施行剪、撕、推、掙、切、凝、夾等方式［9］。

3.4 膽囊動脈處離及血漿管放置

膽囊動脈變異極多，有時分支極多，尤其在炎征，黏連，水腫重時，則不易解剖容易損傷大血管，大出血時不能盲目鉗夾，首先紗布壓迫，再以沖洗器邊沖邊吸看清出血點鉗夾。避免盲目灼傷而損傷膽囊管、膽總管、肝總管和右肝管，若不能止血則及時中轉(zhuǎn)開腹止血。在解剖膽囊三角及剝離膽囊時常有迷走膽管及膽囊床滲漏膽汁，尤其炎癥重時則放置血漿引流管，充分引流后自愈。同時可減少術(shù)后發(fā)熱的時間及程度，并作為術(shù)后出血及膽漏的觀察窗口［10］。我院以腦室引流管代替血漿引流管引流，效果良好。

總之，術(shù)前準備充分，熟練掌握操作技術(shù)，把握手術(shù)指征，靈活應(yīng)變，仔細解剖膽囊三角，及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。必要的中轉(zhuǎn)開腹是確?；颊甙踩瑴p少術(shù)中膽道損傷及術(shù)后并發(fā)癥的必要手段。單純追求LC 的成功率可能導致嚴重并發(fā)癥，LC 中轉(zhuǎn)開腹是低標準的［11］。LC 手術(shù)治療急性膽囊炎及腹部手術(shù)史的膽囊炎是安全可行的。

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