陳 靈，任一兵

(1.攀枝花第二人民醫(yī)院急診科，四川 攀枝花 617008;2.攀枝花學(xué)院醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)教研室，四川 攀枝花 617000)

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“腦卒中”，民間俗稱“中風(fēng)”，包括腦出血和腦梗塞。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，腦卒中引起的死亡在我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡因素中，僅次于腫瘤，排第二，北方一些城市已上升為第一位，高于心血管病引起的死亡。我國(guó)平均每天有4 000 多人患急性腦卒中，每年有150 萬(wàn)人因腦卒中而死亡［1］。在中國(guó)，每15 秒鐘就有一個(gè)腦卒中新發(fā)病例，每21 秒鐘就有一人死于腦卒中。每年造成的各種直接和間接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)數(shù)百億元［2］。腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、合并癥多及治愈率低的特點(diǎn)。如果得到及時(shí)而正確的院前急救，可挽救生命，降低致殘率和死亡率，為入院后進(jìn)一步治療贏得時(shí)間有著非常重要的意義［3］。本文就我院2000 年1 月至2012年7 月，院前救治的86 例院前急救急性腦卒中患者臨床資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料

接回急診科經(jīng)顱腦CT 證實(shí)，其中男性56 例，女性30 例;年齡36 ～79 歲，平均(50 ±12)歲;缺血性卒中54 例，出血性卒中32 例;既往有高血壓病史31 例，糖尿病史20 例，冠心病史17 例，心房顫動(dòng)史15 例，合并高血壓和冠心病史11 例，三者皆有7例，病史不詳者4 例;出血性腦卒中27 例，缺血性腦卒中59 例。

1.2 院前搶救措施

(1)醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，急救醫(yī)生迅速做出初步診斷，護(hù)士立即建立靜脈通道并持續(xù)低流量吸氧;同時(shí)急救醫(yī)生迅速清除口中嘔吐物或分泌物，并將其頭部偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)，防止窒息。(2)有明顯呼吸困難的立即進(jìn)行器官插管，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸或帶呼吸機(jī)。(3)降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫:應(yīng)用20%甘露醇125 mL 快速靜脈點(diǎn)滴，地塞米松10 mg靜脈注射，呋塞米20 mg 緩慢靜脈注射。(4)對(duì)癥治療:抽搐者或極度煩躁者，應(yīng)用安定10 mg 緩慢靜推，癥狀仍然不能夠緩解的用苯巴比妥100 mg 肌肉注射。(5)護(hù)送過(guò)程中:對(duì)神志清醒的患者做些安慰、解釋工作，避免其緊張、焦慮，以免加重病情。途中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)始終面對(duì)患者，嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔以及監(jiān)護(hù)儀上患者血壓、呼吸、心率等變化。在急救途中測(cè)血糖，同時(shí)電話聯(lián)系CT，患者到達(dá)急診科，醫(yī)生立即開(kāi)具CT 單，作床旁心電圖，再次監(jiān)測(cè)患者生命體征后，急救醫(yī)務(wù)人員跑步護(hù)送患者做頭顱CT，經(jīng)頭顱CT 證實(shí)系急性腦卒中(所有患者全部系做CT 時(shí)從CT 室電腦上面直接作出判斷)，然后再CT 室電話通知神經(jīng)科收治患者，護(hù)送的醫(yī)務(wù)人員將患者從CT 室直接跑步將患者送入神經(jīng)科住院。

2 結(jié)果

所有病例經(jīng)積極院前急救，均明顯好轉(zhuǎn)，其中既往有高血壓病史31 例，通過(guò)脫水、利尿等治療收縮壓均控制在140 ～180 mmHg:糖尿病史20 例，最高血糖為11.2 mmol/L 以下;冠心病史的通過(guò)脫水、利尿等治療，血壓降至病前水平;其中67 例能夠交流的患者均自訴心累心悸有明顯緩解。所有病例安全送達(dá)住院部進(jìn)一步診治，82 例好轉(zhuǎn)出院，其中僅2例偏癱。4 例死亡:一例腦干出血13.0 mL 入院后家屬拒絕手術(shù)，與入院后12 h 死亡;一例獨(dú)居患者鄰居發(fā)現(xiàn)幾天沒(méi)有出門，然后呼120 出診接回，經(jīng)頭顱CT 證實(shí)系大面積腦梗塞，在剛剛送入住院部床旁死亡;一例合并急性心肌梗死入院后家屬拒絕介入手術(shù)與在入院后8 h 死亡;一例既往有腦出血史，家屬在患者抽搐間隙喂食大塊肥肉，蛋黃誤入氣管死亡。

3 討論

腦卒中包括腦出血和腦梗塞，急性腦梗塞是由于血栓形成使顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致其供血區(qū)腦局部缺血缺氧、梗死，引起局限性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。急性腦梗塞多發(fā)生中老年人，由于存在不同程度的動(dòng)脈硬化，血管自我調(diào)節(jié)功能減弱，同時(shí)血液粘度升高，流速減慢，從而導(dǎo)致局部腦血流量和全腦血流量降低，促發(fā)腦血栓形成。本組中32例老年患者早晨醒來(lái)即感頭暈、頭痛，后經(jīng)CT 證實(shí)均為急性腦梗塞。這系睡眠狀態(tài)時(shí)迷走神經(jīng)興奮，血流緩慢，血細(xì)胞易聚集形成血栓，血栓阻塞血管，致血流不暢，誘發(fā)缺血性腦卒中即腦梗塞。腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，發(fā)病年齡常在50 ～70 歲，高血壓和動(dòng)脈硬化同時(shí)并存是其常見(jiàn)病因，持續(xù)的高血壓可使腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化，發(fā)生脂肪玻璃樣變可形成微動(dòng)脈瘤，在情緒激動(dòng)或活動(dòng)等外加因素使血壓驟然升高的情況下，因壓力的變化而致微動(dòng)脈瘤破裂出血。約70% ～80%發(fā)生于基底節(jié)區(qū)(豆紋動(dòng)脈破裂)即內(nèi)囊出血。血腫周圍腦組織受壓迫，引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高及腦組織移位，可導(dǎo)致天幕疝、枕大孔疝，或繼發(fā)腦干出血、壞死，常是腦出血致死的原因。本組中34 例患者是在長(zhǎng)時(shí)間打麻將時(shí)或與他人爭(zhēng)執(zhí)情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作;8 例患者是早上醒來(lái)，用力解大便時(shí)暈倒廁所，后經(jīng)CT 證實(shí)均為急性腦出血。這系人在情緒激動(dòng)和用力解大便時(shí)甲狀腺激素升高，腎上腺素均升高。甲狀腺激素可以促進(jìn)新陳代謝，提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性;腎上腺素增強(qiáng)心臟活動(dòng)，使血管收縮，血壓升高。其余10 例患者是年輕人，系長(zhǎng)時(shí)間使用電腦和24 h 以上連續(xù)打麻將時(shí)突然暈倒，后經(jīng)CT 證實(shí)均為急性腦出血。這可能系長(zhǎng)時(shí)間精神高度緊張導(dǎo)致體內(nèi)的甲狀腺、腎上腺素升高使心跳加快、血壓升高。了解腦卒中發(fā)病的規(guī)律性，并根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)采取預(yù)防措施，從而降低腦卒中的發(fā)病率和致殘率［4］。

腦卒中是由于腦組織缺血缺氧導(dǎo)致組織細(xì)胞水腫、顱內(nèi)壓升高。顱內(nèi)高壓、腦水腫是腦卒中急性期死亡的主要原因。對(duì)于腦水腫的治療，其目的是降低顱內(nèi)壓、維持足夠的腦灌注壓，預(yù)防繼發(fā)腦疝的腦損傷。降低顱壓治療是搶救生命成敗的關(guān)鍵。20%甘露醇是目前認(rèn)為脫水作用強(qiáng)，性能穩(wěn)定，療效可靠，毒副作用小的脫水藥，它不但有抑制與消除腦水腫的作用，同時(shí)降低血粘度、增加腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性。其作用機(jī)制:(1)能形成血管內(nèi)與腦組織間滲透壓差，使腦組織脫水，減少顱內(nèi)容積與顱內(nèi)壓;(2)能使血漿滲透壓升高，反射性抑制腦脊液的產(chǎn)生;(3)改善腦微循環(huán);(4)有抗自由基及細(xì)胞膜穩(wěn)定作用，減少腦損害。甘露醇在降顱內(nèi)壓的同時(shí)，還有較強(qiáng)的自由基清除作用。以往急性腦卒中的急救基本上是先運(yùn)用20%甘露醇250 mL 靜滴降顱內(nèi)壓，如果血壓仍＞220/110 mmHg，立即再用硝酸甘油10 mg +生理鹽水100 mL 靜脈滴注(據(jù)血壓調(diào)滴速)。我科2000 年1 月至2012 年7 月院前救治的86 例院前急救腦卒中患者則是應(yīng)用20% 甘露醇125 mL 快速靜脈點(diǎn)滴，地塞米10 mg 靜脈注射和呋塞米20 mg 緩慢靜脈注射，顱內(nèi)高壓的癥狀均得到改善［5］。86 例急性腦卒中患者全部未用硝酸甘油，患者血壓均控制在140 ～180 mmHg。再通過(guò)脫水、利尿等治療，血壓會(huì)降至病前水平［6］。

因甘露醇對(duì)腎臟有損害作用，腎功能不全者禁用，反復(fù)大量應(yīng)用脫水劑還可引起血液濃縮，血容量過(guò)低或血漿滲透壓升高，導(dǎo)致循環(huán)量不足和高滲性昏迷。此外快速輸注甘露醇后血容量可驟然增加，導(dǎo)致心功能和稀釋性低鈉血癥。因此甘露醇輸注劑量不宜過(guò)大，可間斷使用呋塞米。我科在運(yùn)用甘露醇的同時(shí)使用呋塞米，利尿劑在急性腦卒中患者中作為協(xié)助治療，以減少高滲性脫水劑的用量，尤其是對(duì)于心功能或腎功能不全的患者有利［7］。利尿可以使循環(huán)血量減少，組織水分逸出，并能使進(jìn)入腦組織的鈉鹽減少，從而減輕腦水腫。呋塞米的利尿作用迅速?gòu)?qiáng)烈、起效快，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，為2 h［8］。故呋塞米可有效地防治水腫、急性腎衰及慢性腎功能不良［9］。在運(yùn)用甘露醇、呋塞米的同時(shí)再加用地塞米松［10］。地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素，是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的重要類固醇類激素，具有抗炎、抑制免疫、抗休克等作用。糖皮質(zhì)激素可以調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子的表達(dá)。在腦出血模型中，研究發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用地塞米松有利于減輕腦水，地塞米松亦有直接的中樞興奮［11］。三藥合用能夠減少甘露醇、呋塞米的劑量［12］，從而減輕甘露醇反跳現(xiàn)象，值得臨床推廣。

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