石 華，徐述雄，朱建國，李 凱，王元林，單 剛，楊秀書，陳衛(wèi)紅，羅光恒，顧福嘉，何 強，龐尊中，劉 軍，孫兆林，夏術(shù)階

（1.貴州省人民醫(yī)院泌尿外科，貴陽 550002；2.上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院泌尿外科 200080；3.貴州省人民醫(yī)院放射科，貴陽 550002）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療上尿路結(jié)石的主要方法，具有微創(chuàng)、安全、有效等特點。腎臟出血是PCNL最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重出血不僅增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至?xí)＜盎颊呱?］。如何處理PCNL嚴(yán)重出血，對泌尿外科醫(yī)師而言，仍然是一個挑戰(zhàn)。腎動脈栓塞治療腎臟出血的報道最早見于1971年，隨著介入放射學(xué)深入發(fā)展，導(dǎo)管技術(shù)廣泛應(yīng)用，超選擇性腎動脈栓塞（super－selective renal artery embolization，SRAE）逐漸被運用于治療PCNL腎臟出血［2］。該方法比保守治療效果確切，較開放手術(shù)治療創(chuàng)傷小，能最大限度地保留未損傷部分腎組織的功能，已成為治療PCNL腎臟嚴(yán)重出血的首選［3－4］。然而，對于何時選擇行SRAE治療，文獻報道較少。2005年6月至2013年2月，貴州省人民醫(yī)院泌尿外科對2165例上尿路結(jié)石患者的2384個腎臟行PCNL治療，有16例患者的17個腎因術(shù)后嚴(yán)重出血行SRAE治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月至2013年2月，貴州省人民醫(yī)院泌尿外科對2165例上尿路結(jié)石患者的2384個腎臟行PCNL治療，有16例患者（0.74%）的17個腎（0.71%）因術(shù)后嚴(yán)重出血行腎動脈造影及SRAE治療。男11例，女5例，年齡17～65歲，平均42.4歲。左腎結(jié)石5例，右腎結(jié)石8例，雙腎結(jié)石3例。PCNL術(shù)中采用F16微通道的10例，F(xiàn)24標(biāo)準(zhǔn)通道的6例。14例患者腎功能正常，2例腎功能不全（其中1例為腎功能衰竭，血液透析前血肌酐濃度達(dá)3134μmol／L）。所有患者凝血功能均正常，合并不同程度的尿路感染，其中2側(cè)腎穿刺引流為膿性。

1.2 PCNL方法 采用局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。麻醉成功后，患者取截石位，膀胱鏡下逆行插入輸尿管導(dǎo)管至患腎。改俯臥位，B超引導(dǎo)下穿刺，建立16F或24F操作通道。置入8／9.8F輸尿管鏡或20.8F腎鏡，采用鈥激光、氣壓彈道或超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石。對于腎功能衰竭或嚴(yán)重感染患者，則先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，待腎功能恢復(fù)或感染控制后再二期碎石取石。術(shù)畢順行放置7F雙J管于患側(cè)輸尿管，采用F14或F20塑膠引流管作腎造瘺管。

1.3 SRAE方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動脈穿刺插管，使用非離子型造影劑造影，腎動脈主干和段分支造影劑推注速率分別是6mL／s和1mL／s，采用數(shù)字減影血管成像技術(shù)（DSA）采集動脈期、實質(zhì)期和靜脈期圖像，明確出血部位。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將Cobra管送至出血動脈的分支，置入微彈簧圈，必要時加放明膠海綿。再次造影，無造影劑外溢，確定出血的血管被完全栓塞后，拔去導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘。穿刺部位壓迫15 min后加壓包扎送回病房。右下肢制動24h后松開包扎，解除制動。

2 結(jié) 果

2.1 PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血患者行SRAE的時機 急性出血6例（37.5%），發(fā)生在PCNL術(shù)后早期，行腎動脈造影（renal artery angiography，RAA）／SRAE的時間在術(shù)后2～48h，平均18h，血色素較PCNL術(shù)前下降10～57g／L，平均31g／L。遲發(fā)性出血8例（50.0%），行RAA／SRAE的時間在術(shù)后4～12 d，平均8.2d，血色素較PCNL術(shù)前下降13～83g／L，平均34 g／L。緩慢持續(xù)性出血2例（12.5%），行RAA／SRAE的時間在術(shù)后20～30d，血色素較PCNL術(shù)前下降26～42g／L。所有患者行初次RAA／SRAE時血色素較PCNL術(shù)前平均下降32.9g／L，平均輸血250mL；再次行RAA／SRAE時血色素較初次行RAA／SRAE時平均下降3.2g／L，未輸血。

2.2 RAA的結(jié)果 本組16例嚴(yán)重出血患者（17個腎）的19人次RAA結(jié)果顯示，8個腎中極支形成假性動脈瘤，7個腎下極支形成假性動脈瘤，2個腎中極支形成動靜脈瘺并假性動脈瘤。

2.3 SRAE的治療結(jié)果 本組16例患者中，1例在初次RAA時未發(fā)現(xiàn)出血部位，經(jīng)保守治療后出血無緩解，間隔3d后再次RAA時發(fā)現(xiàn)出血部位，行SRAE后出血停止。15例在初次RAA時發(fā)現(xiàn)出血部位，行SRAE后13例出血停止；1例SRAE后2d再次出血，再次行RAA，發(fā)現(xiàn)原出血部位的相鄰部位出血，再次行SRAE后出血停止；1例行SRAE后5d再次出血，再次RAA未發(fā)現(xiàn)出血部位，經(jīng)保守治療后出血停止。15例患者無并發(fā)癥，順利康復(fù)出院，隨訪2個月至5年，無腎萎縮、腎功能不全病例；1例術(shù)后急性大出血患者由于失血過多、過快，雖行SRAE治療成功，但未能挽救生命。

3 討 論

雖然采取了很多措施預(yù)防和控制PCNL出血，但是PCNL出血仍難以避免［5］。大多數(shù)出血經(jīng)保守治療可以治愈，然而，對于嚴(yán)重的出血而言，仍需要手術(shù)治療。理想的方法是既能止血，又微創(chuàng)，還能保留患者腎功能。研究表明，長期而言，接受SRAE后腎臟的功能和形態(tài)都會有改善；但SRAE在短期內(nèi)會對腎臟造成一定損傷，且會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［4］。因此，何時采用SRAE是臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的問題。

林天旗等［6］認(rèn)為，對于PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血經(jīng)保守治療6h無效者，應(yīng)立即行SRAE治療。然而，臨床工作中，有些PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血保守治療6h有效，但仍有再次大出血的可能。熊六林等［7］將PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血大致歸納為以下3種類型：急促型、間歇型和緩慢持續(xù)型。對于急促型，盡可能早行SRAE；對于間歇型，若出現(xiàn)兩次活動性出血，就應(yīng)毫不猶豫行SRAE；而對于緩慢持續(xù)型出血，若出現(xiàn)血色素的緩慢下降，則宜行SRAE。在臨床工作中，本研究將PCNL術(shù)后出血大致分為3種情況：急性、遲發(fā)性、緩慢持續(xù)性。急性出血常在術(shù)后48h內(nèi)，血色素、血壓下降明顯或下降速度較快，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克癥狀；嚴(yán)重的早期大出血原因多為腎段、腎葉間或弓狀動脈損傷，對于這類損傷引起的出血，本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)該爭分奪秒行SRAE，而不需要等待保守治療6h后。遲發(fā)性出血常在術(shù)后4～12d內(nèi)，一次出血量常在200～600mL之內(nèi)；遲發(fā)性出血多因為假性動脈瘤、動靜脈瘺形成［8］，雖然該型患者嚴(yán)重出血的時間較晚，但是仍有出現(xiàn)血壓下降甚至休克的可能性，因此，若出現(xiàn)兩次活動性出血或明顯血流動力學(xué)不穩(wěn)定，也應(yīng)行SRAE。緩慢持續(xù)性出血因血色素下降緩慢，血壓穩(wěn)定，常不能引起臨床醫(yī)生的重視。本研究發(fā)現(xiàn)，若出現(xiàn)血色素較術(shù)前明顯下降時，也應(yīng)及時行SRAE，與熊六林等［7］相同。

比較特殊的是，本組中有1例患者第1次RAA未發(fā)現(xiàn)出血部位。但是該患者仍反復(fù)出血，經(jīng)保守治療無緩解。間隔3d后再次RAA發(fā)現(xiàn)出血部位，行SRAE后出血停止。這例患者出現(xiàn)在本研究開展PCNL的早期，第1次RAA找不到出血部位的原因，考慮可能與早期行SRAE治療PCNL出血時經(jīng)驗不足有關(guān)。實踐證明，退出患側(cè)腎造瘺管有助于尋找出血部位，因而行RAA時退出患側(cè)腎造瘺管是必要的。對于首次RAA未發(fā)現(xiàn)出血部位但仍再次出血的患者，有灌注止血藥物后治愈的文獻報道［9］。因此本研究認(rèn)為，對于首次RAA未發(fā)現(xiàn)出血部位的患者，假如患者在保守治療期間出現(xiàn)持續(xù)兩次以上活動性出血，仍應(yīng)該再行SRAE。

大多數(shù)PCNL出血患者經(jīng)一次SRAE就可以完全止血，然而，也有少數(shù)患者經(jīng) SRAE后再出血［2，7，9］。SRAE 后再出血多見于術(shù)后l周，漏栓出血部位、選用的微彈簧圈過小、血栓溶解再通及術(shù)后活動是引起術(shù)后再出血的常見原因［7，9－12］。本組中1例經(jīng)SRAE后再出血，再次行RAA時發(fā)現(xiàn)原出血部位的相鄰部位出血，考慮可能與術(shù)中漏栓有關(guān)。然而，本組中也有1例SRAE后再次行RAA時并未發(fā)現(xiàn)出血部位，經(jīng)保守治療后出血停止。因此，對于經(jīng)SRAE后再出血，本研究結(jié)果認(rèn)為，假如患者在保守治療期間出現(xiàn)兩次以上活動性出血，或者血色素緩慢下降，則再行SRAE，否則可能會出現(xiàn)“撲空”這一現(xiàn)象。

綜上所述，本研究認(rèn)為對PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血應(yīng)盡早行SRAE，而對初次RAA陰性和SRAE后再出血的患者則應(yīng)酌情行SRAE。

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