楊惠英，劉麗敏，于秋濱，張麗娟

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱150086）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的高速發(fā)展，各國的醫(yī)療水平也不斷提高。然而，基于衛(wèi)生資源的有限性，僅依附于高科技診療手段的醫(yī)學(xué)發(fā)展模式不足以為居民提供高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)。臨床路徑以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征，按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，根據(jù)病情合理安排住院時(shí)間和費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)對臨床治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管的目標(biāo)。臨床路徑是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本最為有效的途徑之一［1－2］。無疑，在中國現(xiàn)行的醫(yī)療體制背景下，衍生出的諸如醫(yī)療費(fèi)用過高、醫(yī)療質(zhì)量下降、醫(yī)療安全狀況令人擔(dān)憂及醫(yī)患關(guān)系緊張等問題均表明，中國急需臨床路徑這一科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法來改變衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的窘迫現(xiàn)狀［3］。

1 臨床路徑發(fā)展的遞嬗歷程

關(guān)鍵路徑分析法的產(chǎn)生可追溯到20世紀(jì)50年代，最初被應(yīng)用于工業(yè)領(lǐng)域。在20世紀(jì)80年代，美國的內(nèi)科醫(yī)生開始使用路徑分析法，嘗試找出衡量衛(wèi)生服務(wù)提供效果的標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)展至20世紀(jì)90年代，臨床路徑法逐步發(fā)展成為控制醫(yī)療費(fèi)用的主要手段。較之西方發(fā)達(dá)國家，臨床路徑的發(fā)展在中國起步較晚，2009年衛(wèi)生部研究制定了涉及22個(gè)專業(yè)，共計(jì)112個(gè)病種的臨床路徑方案，至此，由86家試點(diǎn)醫(yī)院在全國范圍內(nèi)開展臨床路徑管理工作［4］。

2 臨床路徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)

2.1 選取臨床路徑的實(shí)踐領(lǐng)域 通過構(gòu)造選擇矩陣，來選取需要實(shí)施臨床路徑的領(lǐng)域。選擇矩陣中的變量應(yīng)包括：需要支付高額醫(yī)療費(fèi)用的臨床診斷、包含大量高科技醫(yī)療儀器檢查的臨床診斷、高死亡率的疾病、住院時(shí)間長的疾病、診療結(jié)果差異性大的疾病?；谝陨暇仃囎兞?，本文擬選用2型糖尿病這一病情復(fù)雜的慢性疾病，來探討其臨床路徑設(shè)計(jì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.2 組建設(shè)計(jì)臨床路徑的專家團(tuán)隊(duì) 設(shè)計(jì)臨床路徑的專家應(yīng)來自各個(gè)學(xué)科，一般情況下，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包含內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師、復(fù)健師、心理咨詢師、社工以及病歷管理者（臨床路徑實(shí)施的協(xié)調(diào)者）［5］。結(jié)合中國大部分醫(yī)院實(shí)際的行政組織結(jié)構(gòu)，建議設(shè)計(jì)臨床路徑的專家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包含內(nèi)分泌科主任、醫(yī)院質(zhì)量控制部負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人、2型糖尿病業(yè)務(wù)骨干、護(hù)士長及專門的臨床路徑管理人員。

2.3 定義明確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 為每種疾病的診斷提供詳細(xì)的臨床選擇標(biāo)準(zhǔn)，即制訂明確、共享的疾病分期診斷標(biāo)準(zhǔn)。探究診療流程中，各步驟、各階段之間的關(guān)系；制訂相關(guān)策略與方法，協(xié)調(diào)并縮短在各診療步驟的時(shí)間。2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)患者的血糖及血紅蛋白水平。因此，應(yīng)由專家團(tuán)隊(duì)制訂不同治療階段上述2項(xiàng)診斷指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。例如，當(dāng)患者HbA1c＜8%和（或）FPG＜200mg／dL，CPG＜250mg／dL時(shí)，該患者處于飲食干預(yù)合并小劑量口服降糖藥物的治療階段［6］。

2.4 按患者類型定義不同的臨床路徑 在臨床選擇標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，制訂臨床路徑時(shí)還應(yīng)考慮非臨床選擇標(biāo)準(zhǔn)，例如，患者的社會經(jīng)濟(jì)因素、住房狀況及患者的年齡等［7］。

2.5 臨床路徑的文獻(xiàn)研究 基于循證醫(yī)學(xué)的理論，應(yīng)通過大量的文獻(xiàn)研究與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的借鑒，進(jìn)行臨床路徑的設(shè)計(jì)，并確保臨床路徑的實(shí)踐操作有可利用的衛(wèi)生資源。大部分文獻(xiàn)多集中于對單純性的疾病進(jìn)行臨床路徑設(shè)計(jì)的研究，對于2型糖尿病這一慢性疾病，病情的復(fù)雜性導(dǎo)致了變異因素過多，關(guān)于臨床路徑的可行性及操作性一直是關(guān)注的核心問題。因此，在設(shè)計(jì)2型糖尿病的臨床路徑時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮其變異系統(tǒng)的建立與管理。

2.6 設(shè)計(jì)臨床路徑 首先，設(shè)定適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)以滿足患者多方位的衛(wèi)生服務(wù)需求。其次，將之前文獻(xiàn)研究的成果與實(shí)際相結(jié)合，設(shè)計(jì)出適合本地區(qū)的臨床路徑。并根據(jù)疾病的種類不同，為診療過程中各領(lǐng)域的專家提供相應(yīng)的臨床路徑設(shè)計(jì)方案。

2.7 設(shè)計(jì)并建立臨床路徑變異管理系統(tǒng) 關(guān)于臨床路徑變異性的管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，設(shè)計(jì)過程中應(yīng)考慮的問題有：誰來記錄這些變異性；誰來收集并整合這些變異數(shù)據(jù)；如何存儲這些變異數(shù)據(jù)；誰來分析這些數(shù)據(jù)；哪種類型的信息應(yīng)該被視為變異性數(shù)據(jù)進(jìn)行收集與分析；應(yīng)多長時(shí)間向臨床醫(yī)生和管理者匯報(bào)臨床路徑的變異性？通常情況下，臨床路徑變異性的管理辦法由管理者和護(hù)士協(xié)商共同制訂。臨床路徑變異性的追蹤與分析是由相關(guān)管理者在日常檢查過程中進(jìn)行收集，并直接手動錄入數(shù)據(jù)。

同時(shí)，變異性的分類也至關(guān)重要。外部的變異性主要有與患者相關(guān)的變異、與家庭相關(guān)的變異、與衛(wèi)生服務(wù)提供者相關(guān)的變異和與衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)的變異。而針對2型糖尿病臨床路徑制訂過程中所發(fā)生的變異性，主要可分為以下幾類：患者入徑標(biāo)準(zhǔn)的變異性；患者住院時(shí)間的變異性（提前出院與延遲出院）及患者診療項(xiàng)目的變異性（醫(yī)囑與路徑規(guī)定不一致的診療項(xiàng)目內(nèi)容）［8］。

2.8 臨床路徑的執(zhí)行與監(jiān)管 為了使臨床醫(yī)護(hù)人員更加順利地執(zhí)行與貫徹臨床路徑，首先，應(yīng)由臨床路徑管理委員會負(fù)責(zé)開展臨床路徑實(shí)施前的培訓(xùn)工作。培訓(xùn)的基本內(nèi)容應(yīng)包括：關(guān)于臨床路徑專業(yè)詞匯的概念、臨床路徑的目標(biāo)、實(shí)施范圍、實(shí)施臨床路徑管理的優(yōu)點(diǎn)，臨床路徑的變異管理以及醫(yī)院內(nèi)部執(zhí)行路徑的體系等。在進(jìn)行2型糖尿病的臨床路徑培訓(xùn)中，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)如何避免藥物使用的變異性，當(dāng)路徑中多種規(guī)定的胰島素藥物均適用于患者病情時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)生使用價(jià)格相對便宜的藥物，充分的發(fā)揮臨床路徑對醫(yī)療費(fèi)用的控制作用。

其次，收集有效的臨床信息用以指導(dǎo)患者的診療與護(hù)理工作，并通過分析這些臨床信息，來決定采用何種模式解決臨床路徑中的問題。最后，臨床路徑實(shí)施效果評估。醫(yī)院負(fù)責(zé)臨床路徑管理的監(jiān)管人員需要每天通過查房巡視來評估對于符合條件的患者，其臨床路徑的實(shí)施情況。構(gòu)建臨床服務(wù)績效評估框架，用于收集臨床診療過程中的相關(guān)數(shù)據(jù)，并用于績效評估與分析，以供衛(wèi)生服務(wù)提供者了解患者在住院期間并未收獲預(yù)期治療效果的原因。

3 臨床路徑執(zhí)行過程中的障礙因素分析

臨床路徑作為一種新型的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，在中國的應(yīng)用尚處于初期摸索階段。結(jié)合中國醫(yī)院臨床路徑實(shí)際的管理情況，對影響臨床路徑執(zhí)行的難點(diǎn)問題及障礙性因素進(jìn)行展開和討論如下。

首先，臨床醫(yī)生認(rèn)知與臨床路徑實(shí)施綱領(lǐng)之間的差異，是目前阻礙臨床路徑有效執(zhí)行的最為普遍的原因。在實(shí)際的臨床工作中，大部分醫(yī)護(hù)人員是通過閱讀臨床路徑的指導(dǎo)綱領(lǐng)來進(jìn)行實(shí)踐操作的。然而，由于醫(yī)護(hù)人員在知識水平及臨床工作經(jīng)驗(yàn)有所差別，其對路徑的指導(dǎo)綱領(lǐng)的理解程度也不盡相同。年輕醫(yī)生在對2型糖尿病患者的用藥劑量對臨床路徑出現(xiàn)誤解，僅追求療效，而忽視了治療時(shí)間，導(dǎo)致住院時(shí)間發(fā)生變異性。在中國由于缺少臨床路徑執(zhí)行前的系統(tǒng)培訓(xùn)，導(dǎo)致上述問題屢見不鮮。因此，應(yīng)由專家對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，明確每一個(gè)路徑環(huán)節(jié)的具體含義及操作準(zhǔn)則［9］。并隨著臨床路徑的不斷更新，以6個(gè)月為周期開展培訓(xùn)工作。此外，醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑的主觀支持程度有所差別。這就需要在臨床路徑制訂初期，通過德爾菲專家咨詢法收集各層面臨床專家對現(xiàn)有臨床路徑的意見，充分考慮批評的觀點(diǎn)，并給予必要的改正，最終制定出操作性強(qiáng)、滿意度高的臨床路徑實(shí)施方案。

其次，缺失變異信息支撐系統(tǒng)［10］。臨床路徑的變異是實(shí)際操作中最為復(fù)雜的問題。在初期，關(guān)于變異信息的收集與處理多半采用人工的方式。然而，隨著變異信息量與數(shù)據(jù)分析復(fù)雜程度不斷增大，人工錄入與分析的方式顯然已經(jīng)不能滿足臨床路徑實(shí)際操作的需要。因此，應(yīng)開發(fā)適合地方醫(yī)院的臨床路徑數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，用于變異數(shù)據(jù)的存儲與分析，如檢驗(yàn)指標(biāo)動態(tài)變化、體溫變化曲線、異常指標(biāo)查詢、出入量統(tǒng)計(jì)、藥物使用情況等數(shù)據(jù)的記錄，均可為臨床路徑的實(shí)施提供技術(shù)保障［8］。同時(shí)，該系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院的患者信息系統(tǒng)相對接，可以避免對患者疾病編碼及病案信息的重復(fù)錄入。

在世界范圍內(nèi)，使用臨床路徑提高醫(yī)療質(zhì)量管理，已經(jīng)成為一種趨勢。通過使用臨床路徑，來自于各領(lǐng)域的臨床工作者可根據(jù)其嚴(yán)格的操作流程為患者提供高質(zhì)量的診療與護(hù)理服務(wù)，使有限的衛(wèi)生資源得到最大程度的有效利用，并達(dá)到最佳的診療效果。同時(shí)，臨床路徑是實(shí)現(xiàn)有效管理衛(wèi)生資源的手段，亦為患者獲知診療信息與醫(yī)療質(zhì)量評估提供了便利。在中國未來發(fā)展臨床路徑的道路上，應(yīng)鼓勵(lì)各地方醫(yī)院開展臨床路徑的試點(diǎn)工作，使臨床路徑步入形成使用、評估與發(fā)展的良性循環(huán)軌道。

［1］ Rotter T，Kinsman L，James E，et al.Clinical pathways：effects on professional practice，patient outcomes，length of stay and hospital costs［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010（3）：CD006632.

［2］ Rotter T，Kinsman L，James E，et al.The effects of clinical pathways on professional practice，patient outcomes，length of stay，and hospital costs：Cochrane systematic review and meta－analysis［J］.Eval Health Prof，2012，35（1）：3－27.

［3］ 宋琳琳，馬文江.運(yùn)用PDCA循環(huán)模式促進(jìn)臨床路徑關(guān)鍵環(huán)節(jié)的持續(xù)改進(jìn)［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（3）：179－181.

［4］ 郭淑巖.臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與控制策略研究［D］.武漢：華中科技大學(xué)，2010.

［5］ Cheah J.Development and implementation of a clinical pathway programme in an acute care general hospital in Singapore［J］.Int J Qual Health Care，2000，12（5）：403－412.

［6］ 朱曉華.2型糖尿病臨床管理體系的可行性研究［D］.杭州：浙江大學(xué)，2007.

［7］ Panella M，Marchisio S，Di Stanislao F.Reducing clinical variations with clinical pathways：do pathways work［J］.Int J Qual Health Care，2003，15（6）：509－521.

［8］劉鵬珍.2型糖尿病臨床路徑管理效果及其變異分析［D］.武漢：華中科技大學(xué)，2011.

［9］ Little A，Whipple T.Clinical pathway implementation in the acute care hospital setting［J］.J Nurs Care Qual，1996，11（2）：54－61.

［10］張燕.臨床路徑實(shí)施中病案管理的不足與對策［J］.中國病案，2012，13（5）：51－53.