張林林，張宏斌

（山東省桓臺(tái)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū) 256400）

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）臨床較少見，國內(nèi)鮮有HHT相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)道HHT相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓1例，希望引起專業(yè)醫(yī)師的重視，提高HHT及肺動(dòng)脈高壓的診療率。

1 臨床資料

患者，女，38歲，因“胸悶乏力1周”于2011年11月11日入住本院。既往天氣干燥時(shí)有“鼻出血”病史，1年前因“遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥合并肝動(dòng)靜脈瘺”在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行“右肝后葉部分切除，肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)”。查體：全身皮膚未見毛細(xì)血管擴(kuò)張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、分裂，雙下肢無水腫。右上腹肋緣下見長約25cm斜行手術(shù)瘢痕。血常規(guī)未見異常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶91.4U／L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶99.6U／L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶163.6U／L，堿性磷酸酶356.6U／L，總膽紅素31.6μmol／L，直接膽紅素16.0μmol／L，總膽汁酸60.7μmol／L。腹部增強(qiáng)CT掃描示圖1，胸部增強(qiáng)CT示圖2。

圖1 腹部增強(qiáng)CT掃描影像

圖2 胸部增強(qiáng)CT掃描影像

心臟超聲心動(dòng)圖示右房增大（63mm×50mm），肺動(dòng)脈重度高壓97.9mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），三尖瓣大量反流，大量心包積液，舒張期心尖部深約1.2cm，射血分?jǐn)?shù)70%。追問病史，其母有此病史。診斷為：（1）遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；（2）右肝后葉切除術(shù)后肺動(dòng)脈高壓。入院后給予前列腺素E、西地那非、地爾硫卓對(duì)癥處理，2周后復(fù)查超聲心動(dòng)圖，肺動(dòng)脈壓力降至81.6mm Hg，自覺癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

HHT又名Osler－Rendu－Weber病，為常染色體顯性遺傳性疾病，男女患病概率相等。本病在歐洲人群中，年發(fā)生率為（1～2）／10萬［1］，HHT 現(xiàn)已明確的致病基因有3種［2］，為定位于染色體9q34.1的endologin基因（ENG），位于12q11～q14的activin receptor－like kinase 1（ALK1）基因，以及位于染色體18q21的SMDA4基因，三者均與TGF－β相關(guān)，ENG基因和ALK1基因分別是TGF－β的Ⅱ型和Ⅰ型受體，SMDA4基因是TGF－β超家族細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)效應(yīng)分子，提示HHT分子生物學(xué)基礎(chǔ)是TGF－β信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)紊亂引起的血管發(fā)育異常。ENG基因、ALK1基因、SMDA4基因?qū)HT分為HHT1、HHT2和HHT3三型。

按照2000年Shovlin等提出的HHT診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）鼻出血，自發(fā)或反復(fù)鼻出血；（2）皮膚、黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張；（3）內(nèi)臟受累；（4）直系親屬患HHT家族史。若4項(xiàng)具備3項(xiàng)可確診，具備2項(xiàng)為疑診，僅有1項(xiàng)異常，基本可排除HHT。此患者既往患“鼻出血”病史，母親有此病史，上海東方肝膽醫(yī)院行“肝動(dòng)脈造影”明確診斷為HHT。

HHT既屬于動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓的一種，又是特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓危險(xiǎn)因素之一［3］。繼發(fā)于HHT的肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制多由較大的肝臟動(dòng)靜脈瘺引起回心血量增多導(dǎo)致，而HHT合并特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的分子基礎(chǔ)與TGF－β信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)基因突變有關(guān)［4］。特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的分子基礎(chǔ)與BMPRⅡ基因突變有關(guān)。BMPRⅡ、ENG和ALK1是TGF－β信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的膜結(jié)合受體，參與內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞分化、增殖和凋亡等過程。以肺動(dòng)靜脈擴(kuò)張為特征的HHT和以肺血管閉塞重構(gòu)為特征的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓合并存在，提示兩種疾病存在共同分子機(jī)制。文獻(xiàn)報(bào)道，HHT直接導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓與2型HHT有關(guān)［5］?；颊咝猩细共亢托夭吭鰪?qiáng)CT掃描檢查，未發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)靜脈瘺，考慮肺動(dòng)脈高壓主要由肝動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致回心血量增多所致，但不能排除肺小動(dòng)脈閉塞和重構(gòu)可能，由于條件限制未行基因水平檢查。

HHT相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓極少見，需要加強(qiáng)對(duì)HHT相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的了解，從HHT高度對(duì)病癥采用及時(shí)，有效治療，改善患者預(yù)后。

［1］ 陳昆峰.遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥死亡1例［J］.中國醫(yī)師雜志，2005，7（2）：288.

［2］高海女.遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥性肝硬化1例［J］.中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志，2008，25（5）：610.

［3］ Simonneau G，GalièN，Rubin LJ，et al.Clinical classification of pulmonary hypertension［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43（12Suppl S）：S5－12.

［4］ 徐希奇，趙紅，荊志成.遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥合并肺動(dòng)脈高壓的臨床表型與分子遺傳學(xué)特點(diǎn)［J］.醫(yī)學(xué)研究通訊，2005，34（3）：63－66.

［5］ Harrison RE，F(xiàn)lanagan JA，Sankelo M，et al.Molecular and functional analysis identifies ALK－1as the predominant cause of pulmonary hypertension related to hereditary haemorrhagic telangiectasia［J］.J Med Genet，2003，40（12）：865－871.