林家福，曾 躍，劉永芳，于 毅

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院感染科，四川 南充 637000)

本刊網(wǎng)址:http://www.nsmc.edu.cn 作者投稿系統(tǒng):http://noth.cbpt.cnki.net 郵箱:xuebao@nsmc.edu.cn

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織疾病。由于患者免疫功能低下，可并發(fā)細菌、結(jié)核分枝桿菌、病毒、真菌及寄生蟲感染［1－2］，在眾多的系統(tǒng)中呼吸道和泌尿道是最易受累的部位［2］。現(xiàn)將我科成功收治的1 例SLE 合并Ⅱ型肺結(jié)核、慢性乙肝病毒攜帶及尿路感染的患者診治過程做一回顧性分析。

1 臨床資料

患者，女，21 歲。因“反復發(fā)熱、咳嗽2 個月，顏面部及背部皮疹10 余天”于2012 年2 月27 日入院。入院前20 余天院外診斷為“肺結(jié)核”并給予抗結(jié)核治療，10 余天后出現(xiàn)面部及背部皮疹并伴有瘙癢，疑為藥物過敏，遂停用結(jié)核藥?；颊呷昵鞍l(fā)現(xiàn)HBsAg(+)，肝功正常。入院查體:神志清晰，精神差，面部輕度浮腫，并可見蝶形紅斑，背部可見散在斑丘疹，雙手可見斑片狀色素沉著;雙肺未聞及干濕啰音;心界不大，未聞及雜音;腹軟無壓痛反跳痛，肝脾未觸及，腹水征陰性;雙下肢Ⅰ°凹陷性水腫。入院時輔查:血常規(guī)WBC4.73 × 109/L，RBC3.11 ×1012/L，Hb84 g/L，PLT134 ×109/L，ESR118 mm/h;肝功ALT10.9 U/L，AST22.5 U/L，ALB24.2 g/L，TB9.3 μmol/L，DB0.7 μmol/L，腎功Cre51.5 μmol/L，Ure3.67 mmol/L;補體C3208 mg/L，C428.3 mg/L;ANA1∶1 000(+)，抗Sm 抗體＞200 U/mL，抗ds-DNA 抗體(+);HBsAg(+)HBeAg(+)HbcAb(+)，HBV-DNA4.25 × 107copies/mL;小便常規(guī):蛋白質(zhì)(+ +)，WBC310/μL，尿蛋白質(zhì)定量2 017.5 mg/24h，小便培養(yǎng):糞腸球菌(D 群);PPD(+ +)，痰液及小便均未查見抗酸桿菌。胸部X 線示:雙肺野彌漫分布粟粒狀結(jié)節(jié)病灶，考慮血行播散型肺結(jié)核;胸部CT 示:雙肺散在分布粟粒狀密度增高影，右上肺可見一結(jié)核空洞形成，雙側(cè)胸腔及心包少量積液。入院后診斷為SLE，Ⅱ型肺結(jié)核，慢性HBV 攜帶者，尿路感染。給予異煙肼，利福霉素，吡嗪酰胺，乙胺丁醇抗結(jié)核，拉米夫定抗病毒，青霉素抗感染，同時加用羥氯喹治療。青霉素抗感染治療一周后復查小便常規(guī)WBC 基本恢復正常，尿培養(yǎng)陰性，尿路感染控制。兩周后患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰逐漸好轉(zhuǎn)，但頸部、背部出現(xiàn)皮疹增多并伴有瘙癢，給予對癥治療無緩解，請皮膚科會診后疑為結(jié)核藥物過敏所致皮疹;停用抗結(jié)核藥物3 d 后皮疹仍有增多趨勢，再次請皮膚科會診后考慮皮疹可能為SLE 所致，但屬非典型SLE 皮疹，遂再次加用抗結(jié)核藥物，同時加用甲基強的松龍靜滴40 mg/d(此時HBV-DNA 已下降至5.29 ×103copies/mL)。1 周后患者皮疹逐漸消退，亦無其它系統(tǒng)損害加重的表現(xiàn)，患者好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)給予抗結(jié)核、抗病毒治療，并口服強的松50 mg/d，門診隨訪及定期復查。

2 討論

本病例以發(fā)熱、咳嗽為首發(fā)癥狀，隨后出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，面頰蝶形紅斑，背部、手部皮疹等，結(jié)合臨床及輔助檢查診斷明確。SLE 是一種累及多臟器的、多形性自身免疫性疾病，好發(fā)于育齡期青年女性［3］，感染是SLE 發(fā)病率和死亡率的一個重要原因。狼瘡活躍、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用是SLE 合并感染的主要危險因子［4］，同時絕大部分狼瘡病人在患有嚴重或者全身感染時也會引起狼瘡本身的活躍［5］。而本例尿路感染沒有明顯的尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，容易不引起重視甚至造成漏診。本例SLE 合并血行播散型肺結(jié)核，病情兇險，不及時正確診治以控制患者肺部結(jié)核桿菌的血行感染，將嚴重影響其預后，甚至直接危及患者生命。結(jié)締組織疾病本身存在免疫系統(tǒng)的異常以及糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的長期應用，使得機體的天然免疫及獲得性免疫功能下降，易導致結(jié)核菌入侵人體后大量繁殖并侵入血管或淋巴管播散到全身各個器官，尤其侵犯到腦膜，病死率則明顯升高。所以，對此患者結(jié)核感染的及時有效控制尤其重要。

SLE 患者需長期使用皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療，但本例患者為慢性HBV 攜帶者，且HBVDNA 載量高，在治療過程中，機體免疫功能低下，HBV 復制更加活躍，大量的HBV 攻擊肝細胞并致肝細胞大片壞死，從而有誘發(fā)肝衰竭的可能。Rossi等［6］報道，HBsAg 陽性患者使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑發(fā)生嚴重肝損傷或重癥肝炎的發(fā)生率為20% ～50%，預防使用抗病毒治療者可預防肝炎病毒再激活導致的肝損傷發(fā)生。因此我們必須采取快速有效的抗病毒治療方案，為SLE 當前及長期使用皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療解除后顧之憂。另外值得注意的是，HBV-DNA 陽性患者病毒復制活躍，抗結(jié)核治療后肝損害發(fā)生率更高。徐風等［7］對268 例肺結(jié)核合并HBV 血清標記物陽性患者抗結(jié)核化療前后進行血清HBV-DNA 及肝功能檢測發(fā)現(xiàn)，HBVDNA 陽性結(jié)核患者組抗結(jié)核治療后肝損率(95%)明顯高于HBV-DNA 陰性結(jié)核患者組抗結(jié)核治療后肝損率(10%)，其中HBV-DNA 陽性結(jié)核患者組有4 例均死于肝衰竭。故結(jié)核藥物的使用極有可能成為本例患者出現(xiàn)肝臟損害甚至肝衰竭的主要誘發(fā)因素，權(quán)衡血行播散型肺結(jié)核的兇險，與家屬充分溝通后使用抗結(jié)核藥物，同時聯(lián)合抗病毒治療，并密切監(jiān)測肝功。此外，在抗結(jié)核治療期間患者出現(xiàn)皮疹增多的現(xiàn)象，國內(nèi)外均有結(jié)核藥物引起剝脫性皮炎的報道，此時臨床醫(yī)師應提高警惕，并與其SLE 本身所致皮疹鑒別，以便做出正確的診療思路及治療方案。

［1］ Ng WL，Chu CM，Wu AK，et al.Lymphopenia at presentation is associated with increased risk of infections in patients with systemic lupus erythematosus［J］.QJM，2006，99(1):37 －47

［2］ Ruiz-Irastorza G，Olivares N，Ruiz-Arruza I，et al.Predictors of major infections in systemic lupus erythematosus［J］.Arthritis Res Ther，2009，11(4):R109

［3］ Bertsias GK，Salmon JE，Boumpas DT.Therapeutic opportunities in systemic lupus erythematosus:state of the art and prospects for the new decade［J］.Ann Rheum Dis，2010，69(9):1603 －1611

［4］ Petri M.Infection in systemic lupus erythematosus［J］.Rheum Dis Clin North Am，1998，24(2):423 －456

［5］ Vargas PJ，King G，Navarra SV.Central nervous system infections in Filipino patients with systemic lupus erythematosus［J］.Int J Rheum Dis，2009，12(3):234 －238

［6］ Rossi G，Pelizzari A，Motta M，et al.Primary prophylaxis with lamivudine of hepatitis B virus reactivation in chronic HbsAg carriers with lymphoid malignancies treated with chemotherapy［J］.Br J Haematol，2001，115(1):58 －62

［7］ 徐 風，王正春，王燕華，等.血清HBV-DNA 陽性肺結(jié)核患者化療肝功能損害的觀察［J］.中國熱帶醫(yī)學，2009，9(8):1464 －1465，1482