呂 萍，喻元鳳，甘衛(wèi)剛，唐一萍，李 樂

(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科;2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院精神心理中心，四川南充 637000)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式向生物-心理-社會模式轉變，人們對心理疾病的認識越來越深入，心理問題對人們生活質量的影響日趨明顯。在綜合醫(yī)院中，患者往往以軀體不適為主要癥狀就診，從而忽略或掩飾心理疾病。我科在2011年2月至2012年1月收治門診及住院的患者中，以耳鼻咽喉癥狀為主訴，伴有精神癥狀，確診為焦慮抑郁癥的患者20例，對其臨床資料進行總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患者中，男性6例，女性14例，年齡30～60歲，臨床表現(xiàn)有咽部異物感，吞咽障礙、頭痛不適、耳鳴、頭昏、打噴嚏、鼻癢、鼻塞、頸部腫塊、失眠、難以入睡、多夢、情緒低落、煩躁、腸胃不適等。伴有兩組軀體癥狀的7例(35%)，3組軀體癥狀的13例(65%)。經?？茩z查發(fā)現(xiàn)伴有器質性疾病的有霉菌性鼻竇炎1例，過敏性鼻炎1例，鼻中隔偏曲1例，頸部血管瘤1例，感音神經性耳聾2例。所有患者均經心理精神中心診治，漢密爾頓抑郁自評量表(hamilton depression rating scale，HAMD)及焦慮自評量表(anxiety self-rating scale，HAMA)評分確診為輕度焦慮5例，中度焦慮8例，中度焦慮合并抑郁5例，重度焦慮合并抑郁2例。

1.2 治療

1.2.1 藥物治療 給予選擇性中樞神經5-羥色胺再攝取抑制劑帕羅西汀20 mg，1次/d，連續(xù)服用1個月后癥狀好轉，繼續(xù)服藥3個月到半年后逐漸停藥。同時根據病情輔助谷維素、地西泮等治療。

1.2.2 心理治療 所有患者均采用個體心理干預與集體心理治療相結合的方法。首先取得患者的信任，建立良好的醫(yī)患關系，其次根據患者癥狀制定相應的心理干預措施，主要采用認知干預，消除患者對抑郁癥的誤解，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時取得家屬的配合，為患者提供一個愉快的生活環(huán)境。

1.2.3 手術治療 20例患者中對3例進行了手術治療，1例行鼻竇內窺鏡下鼻中隔矯正術，1例行鼻竇內窺鏡下鼻竇開放及病灶清除術，1例行頸部血管瘤切除術。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS10.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，配對t檢驗，P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者癥狀明顯緩解，頭痛，失眠，多夢癥狀明顯緩解，情緒有所提高，耳鳴緩解，咽部異物感消失。治療前后均采用HAMD及HAMA評分，結果見表1。

表1 治療前后HAMA及HAMD評分量表)

表1 治療前后HAMA及HAMD評分量表)

*P＜0.01，與治療前、治療后2周比較。

?

3 討論

焦慮是一種內心緊張不安，預感將要發(fā)生某種不利情況而又難以應付的不愉快的情緒體驗。正常的焦慮情緒是人類的一種保護性行為，但過度、長久、莫名的焦慮和擔心卻會導致焦慮障礙［1］。抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。英國流行病學調查顯示2008年焦慮的發(fā)病率為5.8/1 000人［2］，而美國白種人中男性抑郁的發(fā)病率是5% ～12%，女性是10% ～25%［3］。我國抑郁癥患者占總人口的4% ～8%，約5 500萬人［4］。資料顯示目前世界各國綜合醫(yī)院住院患者中至少有50%是心身疾病，而其余近50%的非心身疾病患者又有約50%繼發(fā)或合并焦慮、抑郁等心理障礙［5］。心理障礙與軀體疾病共病，和心身疾病一起日益成為人類疾病的主要負擔。國內于德華等［6］報道在綜合醫(yī)院的住院患者中，有近1/3的患者出現(xiàn)焦慮或抑郁負性情緒。廣州地區(qū)綜合醫(yī)院門診患者中焦慮、抑郁及焦慮抑郁合并的患者患病率分別是14%、12%、17.8%［7］。而上海焦慮和抑郁的檢出率分別為9.50%、23.0%［8］。焦慮患者通常首先到綜合性醫(yī)院的非?？崎T診就診，往往以軀體癥狀為主訴，可涉及全身多個系統(tǒng)器官，常見的有失眠(35%)、胸痛(33%)、腹痛(31%)、頭痛(28%)、慢性疲勞(26%)等。在無癥狀的腦梗死患者中，焦慮的發(fā)病率可達74.5%［9］，在糖尿病和冠心病抑郁的發(fā)病率分別是 12% ～ 18%［10］和 15% ～ 23%［11］。涉及到耳鼻咽喉癥狀的以耳鳴、頭痛、頭暈、咽部不適、呼吸困難等為主要表現(xiàn)，其中耳鳴患者伴發(fā)的焦慮抑郁發(fā)生率最高，晉毓香報道耳鳴患者焦慮抑郁發(fā)生率69.17%，其中焦慮發(fā)生率28.33%，抑郁發(fā)生率21.67%，焦慮抑郁共病發(fā)生率19.17%［12］。其次是頭痛，頭暈，咽喉部不適。患者往往在耳鼻喉科反復就診，多次檢查，或者在各個醫(yī)院各個?？品磸驮\治，均被當作軀體疾病給予相應治療，而病情并未緩解，患者的焦慮情緒進一步加重，同時也浪費了大量的時間和金錢，如果患者將種種不滿及不適轉移到醫(yī)院及醫(yī)生頭上，會使醫(yī)患關系進一步緊張，嚴重者甚至做出極端的事件。本組病例中涉及到耳鼻咽喉癥狀的有咽異物感，吞咽不暢6例(30%)，耳鳴6例(30%)，頭痛不適7例(35%)，頭昏4例(20%)為主要表現(xiàn)。確診患有霉菌性鼻竇炎1例，過敏性鼻炎1例，鼻中隔偏曲1例，頸部血管瘤1例，感音神經性耳聾2例，提示?？漆t(yī)生在診斷疾病時不能只局限于本?？萍膊?，患者伴隨的疾病同樣不可忽視，否則對患者來說可能延誤病情，導致精神疾患加重，患者因為抑郁而自殺，對醫(yī)生自己可能加劇醫(yī)患緊張關系，甚至嚴重的刑事案件。

造成誤診或漏診的原因是多方面的，臨床醫(yī)生對焦慮抑郁障礙的認識不到位和患者對自身情緒癥狀的否認或掩飾，是造成焦慮抑郁障礙高誤診率和低識別率的原因之一。Greenberg等［13］的研究提示69%的抑郁癥以軀體癥狀為唯一主訴，即使直接詢問，仍有11%的患者否認有抑郁癥的心理癥狀。我國非?？漆t(yī)生對焦慮障礙的識別率低的原因有:第一，一些醫(yī)生局限于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式，僅關注患者的軀體癥狀，未能重視心理及社會因素。而我國傳統(tǒng)上對精神疾病有歧視，造成大部分患者有病恥感，極力否認或掩飾焦慮的情感癥狀，突出強調軀體不適，以更易于被家人和同事所理解接受。即使已經被確診，患者最初也不愿意接受診斷，更愿意接受軀體癥狀相關的診斷名稱，如自主神經功能紊亂，功能性癥狀群等。第二，目前我國各大醫(yī)院人滿為患，門診醫(yī)生接診患者的時間有限，對患者病史的詢問不充分，也是誤診或漏診的原因之一，三甲醫(yī)院的醫(yī)生專業(yè)劃分比較詳細，?？漆t(yī)生對本專業(yè)的疾病診斷有很高的準確性，但對于跨專業(yè)的知識相對薄弱，對心理疾病不夠重視。患者在各個?？崎T診間往返奔波，加上排隊等候，昂貴的各種檢查費用等等，會讓一部分患者放棄明確診斷，或者加重焦慮情緒。但是如果在問診的時候常規(guī)詢問患者的睡眠、情緒、心理等問題，注意請相關科室會診，可以盡量避免誤診及漏診。第三，對以頭痛為主訴的患者，應仔細進行鼻源性頭痛的鑒別，如果沒有鼻部癥狀及體征，一般不考慮鼻源性頭痛。鼻中隔偏曲的手術適應癥應該嚴格掌握，對于鼻中隔偏曲不伴鼻塞，流膿涕，鼻出血，而僅僅訴說頭痛的患者應該排除其他原因引起的頭痛，避免過度擴大手術適應癥，給患者造成痛苦。

因此，對耳鼻咽喉科醫(yī)生進行相關的培訓和教育，可以提高對焦慮和抑郁的診斷，同時也要在公眾中普及精神衛(wèi)生常識，提高對焦慮抑郁癥的認識。如果能夠選擇一種使用方便、操作簡單、通俗易懂而又敏感性較高的自評量表作為一種篩查的手段，則可以提高焦慮抑郁癥的診斷率，減少患者的痛苦，減輕家庭和社會的負擔，避免各類各種極端事情的出現(xiàn)。優(yōu)化醫(yī)患關系，減少醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。

［1］ 何筱衍，李春波.焦慮障礙軀體癥狀的臨床研究進展［J］.中國全科醫(yī)學，2008，11(5):774-776

［2］ Walters K，Rait G，Griffin M，et al.Recent Trends in the Incidence of Anxiety Diagnoses and Symptoms in Primary Care［J］.Plos Ons，2012，7(8):e41670

［3］ American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders［M］.4th edition，Washington:American Psychiatric Association，1994

［4］ 龔紹麟.抑郁癥［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.4-8

［5］ 呂 敏，戴光明，鄭 健，等.綜合醫(yī)院住院病人心理狀況調查分析［J］.中國行為醫(yī)學科學，2005，14(5):439-441

［6］ 于德華，吳紹敏，李春波，等.綜合醫(yī)院住院患者焦慮與抑郁癥狀調查［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，2004，14(2):69-70

［7］ 葉瑞繁，耿慶山，區(qū)麗明，等.綜合醫(yī)院門診病人焦慮、抑郁與軀體癥狀的關聯(lián)的研究［J］.中國臨床心理學雜志，2009，17(4):462-464

［8］ 梅 力，范 青，肖澤萍，等.上海某綜合性醫(yī)院內科門診患者焦慮與抑郁癥狀調查［J］.上海精神醫(yī)學，2010，22(6):326-329

［9］ 彭 紅，陳執(zhí)卿，黃 平.102例無癥狀性腦梗死患者焦慮障礙分析［J］.川北醫(yī)學院學報，2009，24(4):26-28

［10］ Ali S，Stone MA，Peters JL，et al.The prevalence of comorbid depression in adults with Type 2 diabetes:a systematic review and meta-analysis［J］.Diabet Med，2006，23(11):1167-1173

［11］ Spijkerman T，de Jonge P，van den Brink RH，et al.Depression following myocardial infarction:first-ever versus ongoing and recurrent episodes［J］.Gen Hosp Psychiatry，2005，27(6):411-417

［12］晉毓香.耳鳴伴發(fā)焦慮抑郁情緒的臨床特征及療效評估［J］.臨床心身疾病雜志，2008，14(6):517-518

［13］ Greenberg PE，Leong SA，Birnbaum HG，et al.The economic burden of depression with painful symptoms［J］.J Clin Psychiatry，2003，64(17):17-23