張 志

(江油市九O三醫(yī)院門(mén)診部，四川江油 621700)

泌尿外科門(mén)診女性患者因尿頻為主訴就診最為常見(jiàn)，且易反復(fù)發(fā)作、治療效果不滿意。我院門(mén)診自2009年1月至2011年6月診治1 326例女性患者，其中122例女性尿頻均存在不同程度誤診，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

兒童組(3～13歲)8例，青年組(14～17歲)12例，成人組(18～59歲)67例，老年組(60～92歲)35例。兒童組病史從5 d至6個(gè)月，青年組病史從7 d至18個(gè)月，成人組病史從2周至24個(gè)月，老年組病史從1個(gè)月至36個(gè)月不等。間斷性尿頻11例，尿頻伴尿失禁7例，尿頻合并尿痛尿急等下尿路癥狀56例，合并血尿24例，合并腰痛下腹墜脹22例，合并夜尿增多影響睡眠21例。所有患者行尿液分析檢查，泌尿系超聲98例，血生化常規(guī)檢查55例，膀胱鏡檢查32例，尿道或膀胱病理組織檢查23例，尿流動(dòng)力學(xué)檢查17例。

1.2 診斷

診斷及誤診情況，見(jiàn)表1。

表1 診斷及誤診情況

2 結(jié)果

門(mén)診同期誤診率約9%，兒童組誤診率7%、青年組誤診率8%、成人組誤診率9%、老人組誤診率11%，誤診率隨年齡而遞增。兒童組不仔細(xì)詢問(wèn)病史、未做認(rèn)真檢查，加之患兒不能配合檢查是誤診主要原因。如本組1例尿失禁患兒，病史長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月，白天小便后經(jīng)常有溢尿現(xiàn)象，伴夜間遺尿。在外院一直當(dāng)做“遺尿癥”中藥治療無(wú)效，經(jīng)超聲和照影檢查明確后尿道異位輸尿管開(kāi)口，經(jīng)過(guò)手術(shù)治愈。其他組忽視病史和體檢是誤診主要原因;其次，過(guò)分依賴輔助檢查也是不容忽視的主觀原因;另外，醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和輔助檢查的準(zhǔn)確性也是影響診斷是否正確的重要因素。泌尿系常見(jiàn)病膀胱炎是門(mén)診最易誤診疾病:31例膀胱炎誤診病例中有13例患者病程較長(zhǎng)、癥狀復(fù)雜、藥物治療效果差，個(gè)別患者病程達(dá)12年，最終經(jīng)膀胱鏡病理活檢，證實(shí)為腺性膀胱炎。122例尿頻患者經(jīng)過(guò)治療后均行回訪，回訪時(shí)間6個(gè)月～2年半。治愈104例、好轉(zhuǎn)12例、無(wú)效6例(2例膀胱結(jié)核、2例抑郁癥、2例神經(jīng)源性膀胱)，有效率95%。

3 討論

尿頻是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀之一，女性尿頻是泌尿門(mén)診、婦科門(mén)診、內(nèi)科門(mén)診等常見(jiàn)疾病，經(jīng)常見(jiàn)到患者門(mén)診診斷不明確、長(zhǎng)時(shí)間用藥而效果不好的情況，首先從排尿生理和尿頻病理原因做一個(gè)分析。

正常情況下，排尿有賴于腦和脊髓的中樞反射機(jī)制。當(dāng)膀胱充盈到一定程度，膀胱壁機(jī)械性刺激受體受牽拉并達(dá)到一定閾值張力，傳入神經(jīng)興奮并釋放遞質(zhì)，沖動(dòng)沿盆神經(jīng)上行纖維到達(dá)骶髓中樞以及脊上腦干和大腦皮層排尿中樞，產(chǎn)生排尿欲。正常成人膀胱容量約400 mL，白天排尿4～5次，夜間0～1次。尿頻指白天多于6次、夜間多于2次或24 h多于8次。尿頻原因:任何引起膀胱容量縮小的病變，均可引起尿頻［1］。一個(gè)正常的排尿活動(dòng)，必須具備下列幾個(gè)條件:①中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)正常;②自主神經(jīng)正常，交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào);③尿道解剖與生理活動(dòng)正常;④膀胱解剖及生理活動(dòng)正常。這四個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成一個(gè)統(tǒng)一的整體，任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，即將引起排尿異?；顒?dòng)，并因之而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。臨床上根據(jù)每日和每次排尿量、膀胱實(shí)際容量及殘余尿量，將尿頻分為以下幾類:①正常或大于正常膀胱容量的尿頻;②膀胱功能容量縮小的尿頻;③膀胱器質(zhì)性容量縮小的尿頻;④膀胱有效容量減少的尿頻;⑤神經(jīng)性尿頻［2］。

從122例尿頻誤診情況分析，兒童組尿頻誤診原因:不能充分采集病史，未選擇有效檢查手段明確診斷。如僅有尿頻尿急，安靜狀態(tài)可緩解，需排除器質(zhì)性病變，多與精神刺激如緊張、受斥責(zé)等有關(guān)，要考慮是兒童精神性尿頻。原因是幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，有的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，產(chǎn)生日間尿頻現(xiàn)象［3］。尿道口周圍病變(尿道口炎、小陰唇粘連、處女膜傘等)及泌尿系畸形是因泌尿系統(tǒng)解剖與生理活動(dòng)不正常導(dǎo)致尿頻癥狀，需仔細(xì)詢問(wèn)排尿史和體檢，并借助特殊檢查手段才能明確。

青年組尿頻容易忽略神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心理發(fā)育異常。青年精神性尿頻4例為初三和高三學(xué)生，排除器質(zhì)性病變，發(fā)病特點(diǎn)是具有特定的環(huán)境和時(shí)間，改變環(huán)境或心態(tài)放松癥狀緩解。青年組2例神經(jīng)源性膀胱有明顯神經(jīng)系統(tǒng)致病原因(胸椎骨折、小兒麻痹癥)，排除泌尿系常見(jiàn)原因、結(jié)合輔助檢查即可診斷。另外，常見(jiàn)尿頻原因無(wú)法解釋，合并醛固酮異常分泌(高血壓、低鉀等)的情況，做腹部CT或MRI明確腎上腺的病變，2例原發(fā)性醛固酮增多癥經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腎上腺腺瘤，術(shù)后排尿正常。

成年女性尿頻要著重了解病史，考慮各種病因?qū)е掳螂坠δ苋萘?、器質(zhì)性容量、有效容量縮小的情況并加以分析。膀胱炎使膀胱功能容量和有效容量減少而產(chǎn)生尿頻，臨床中最容易誤診漏診的就是腺性膀胱炎。因其病程長(zhǎng)而反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)不典型，常誤診為泌尿系感染。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腺性膀胱炎超聲檢查缺乏特異性，診斷符合率為72.5%［4］。在實(shí)際臨床診斷中，診斷符合率要比超聲檢查低得多。原因在于醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和選擇檢查是否正確。當(dāng)然，亦不能過(guò)分依賴輔檢結(jié)果，選擇正確檢查或必要的復(fù)查手段，可以提高診斷符合率。如果尿急、尿頻、尿痛患者，如經(jīng)半個(gè)月消炎治療，癥狀還沒(méi)好轉(zhuǎn)，或稍有好轉(zhuǎn)又反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)進(jìn)一步檢查(如:膀胱鏡等)，以明確診斷。腺性膀胱炎的確診主要依靠鏡檢查及膀胱活檢［5］。另外，輸尿管下段結(jié)石也是外科門(mén)診容易誤診的常見(jiàn)泌尿系疾病之一。122例中有18例輸尿管下段結(jié)石誤診為泌尿系感染。因此，不典型腰腹痛合并尿急、血尿等泌尿系感染癥狀的患者，應(yīng)詳細(xì)了解有無(wú)結(jié)石病史，拓寬思維，考慮各種可能情況，在病情允許情況下盡早行影像學(xué)檢查(超聲或泌尿系照影)或復(fù)查是必要的［6］。門(mén)診也經(jīng)常遇到患者白天尿頻(甚至 ＞10次)、尿急(每次尿量數(shù)十毫升甚至還少)，偶有急迫性尿失禁發(fā)生，常規(guī)檢查無(wú)明顯異常，尿流動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱逼尿肌無(wú)抑制收縮，根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中OAB診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，臨床診斷膀胱過(guò)度活動(dòng)癥。應(yīng)用a-AR阻滯劑(托特羅定)治療1～2周就能有明顯效果。

隨著女性年齡增加，膀胱功能容量和膀胱有效容量均要減少，內(nèi)分泌紊亂及其他疾病影響，增加老年女性泌尿疾病誤診率和治療難度。雌激素對(duì)女性下尿路的結(jié)構(gòu)和功能有重要作用，缺乏雌激素可以導(dǎo)致泌尿生殖系統(tǒng)一系列不良反應(yīng)［8］。國(guó)內(nèi)外很多報(bào)道也證實(shí)這一點(diǎn)，隨著年齡增加和體內(nèi)雌激素水平下降，加速尿道粘膜的萎縮、膀胱逼尿肌及盆底肌老化，從而產(chǎn)生復(fù)雜的LUTS癥狀［9］。門(mén)診也見(jiàn)到一些中老年女性患者主訴較復(fù)雜的排尿不適癥狀、常規(guī)檢查未見(jiàn)異常、治療效果差而反復(fù)發(fā)作的“尿道綜合癥”［10］，如不進(jìn)行鑒別也會(huì)造成誤診誤治。

綜上所述，引起女性尿頻原因較復(fù)雜，通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)及各個(gè)年齡段誤診病例的分析，熟悉常見(jiàn)女性尿頻病理原因，加強(qiáng)癥狀學(xué)分析、有效借助輔助檢查手段、提高鑒別診斷的能力減少誤診率。臨床上，對(duì)于疑難排尿功能障礙常規(guī)檢查仍難以明確的，影像尿動(dòng)力學(xué)可為治療選擇提供選擇和方向［11］。

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