王 超，王 強(qiáng)

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管科，天津 300193)

王強(qiáng)教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床與科研20余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其在治療心律失常方面具有獨(dú)到之處。筆者有幸隨師臨診，現(xiàn)將導(dǎo)師治療心律失常經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 病因病機(jī)

心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常，是臨床常見(jiàn)的心血管病，是引起各種心臟病死亡的主要原因之一[1]。本病歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“脈結(jié)代”等范疇，臨床表現(xiàn)為自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主，脈律不齊，常伴胸悶、氣短、乏力、憋喘、頭暈等癥狀，一般多呈發(fā)作性，每于勞累過(guò)度或情志波動(dòng)而發(fā)。本病多由體虛勞倦、感受外邪、藥食不當(dāng)所致，其病機(jī)不外乎氣血陰陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)；或邪擾心神，心神不寧。正如金·成無(wú)己在《傷寒明理論》云：“心悸之由，不越二種:一者，氣虛也，二者，停飲也?！辈∥辉谛?，與肝、脾、腎、肺4臟相關(guān)[2]。

吾師臨證體悟，本病的發(fā)生尤與脾、腎二臟關(guān)系密切。首先，脾主統(tǒng)血而心主行血，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源。脾臟的功能受損，氣血津液生化乏源，宗氣不行而致血脈運(yùn)行無(wú)力，氣虛不能自護(hù)則心中悸動(dòng)不寧。其次，腎為先天之本，陰陽(yáng)之根，心腎同屬少陰，心主血，腎藏精，精血同源。腎精充盈，陰平陽(yáng)秘，心氣得腎陽(yáng)溫煦、推動(dòng)，則血脈鼓動(dòng)有力。若腎陰不足，不能上制心火，則水火不濟(jì)、心腎不交；腎陽(yáng)虧虛，心陽(yáng)失于溫煦，則陰寒凝滯心脈而致本病的發(fā)生?！毒霸廊珪?shū)》曰：“凡治怔忡驚悸恐者，……心本乎腎，所以上不安者，未有不由乎下，心氣虛者，須實(shí)腎，使腎得升；欲補(bǔ)腎者，須寧心，使心得降?！庇纱苏f(shuō)明了心腎二臟論治關(guān)系：治上者必求其下，治下者必顧及于上，欲養(yǎng)心陰，當(dāng)滋腎陰，欲溫心陽(yáng)，當(dāng)補(bǔ)腎陽(yáng)[3]。因此，在治療過(guò)程中，王師尤重心、脾、腎三臟同調(diào)。

2 病案舉例

馬某，女，56歲，主因“間斷心悸、氣短1年余，加重半月”于2012年5月21日初診?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷心悸、氣短，曾就診于某醫(yī)院,診斷考慮“心律失常，頻發(fā)室性早搏”，給予慢心律口服，癥狀緩解后停藥。近半月患者因勞累、情緒波動(dòng)后心悸癥狀復(fù)發(fā)，未正規(guī)就診，自行服用慢心律200 mg，日3次，心悸有所緩解，但動(dòng)輒復(fù)發(fā)，故前來(lái)就診。癥見(jiàn)：心悸間作，動(dòng)則甚，伴少氣懶言，周身乏力，四肢不溫，納呆，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。查心電圖示：竇性心律，頻發(fā)室性早搏(二聯(lián)律)；24 h動(dòng)態(tài)心電圖示室性早搏總數(shù)12 090次，二聯(lián)律66陣。中醫(yī)治以補(bǔ)心養(yǎng)血，寧心安神為法，予歸脾湯加減，組方：黨參20 g，黃芪20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，川芎15 g，砂仁12 g，丹參20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，酸棗仁30 g，香附10 g，延胡索15 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，早晚溫服。囑患者調(diào)情志，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2診:患者心悸發(fā)作次數(shù)顯著減少，癥狀明顯減輕。予原方加龍眼肉10 g，以加強(qiáng)補(bǔ)氣血、安心神之效，繼服7劑。3診：患者自訴諸癥減輕，復(fù)查Holter室性早搏明顯減少。繼予前方治療14 d后癥狀完全改善。

按:本例患者乃心脾兩虛，氣衰血少致心無(wú)所養(yǎng)，神不守舍，從而心悸氣短，少氣懶言，納呆失眠。治療當(dāng)以補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神為法，方以歸脾湯加減，其中黨參、黃芪、白術(shù)益氣健脾，以資氣血生化之源；熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)心血；茯苓、酸棗仁寧心安神；生龍骨、生牡蠣[4]為潛陽(yáng)安神之對(duì)藥，與桂枝、甘草合用，使心陽(yáng)得以溫補(bǔ)，浮越之心神得以收斂[5]；與茯苓、酸棗仁共奏寧心安神之效；丹參、香附、川芎、延胡索活血通絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)，其中丹參清而兼補(bǔ)，一味丹參，功同四物[6-7]；患者久病及腎，腎陽(yáng)不足，故用淫羊藿、巴戟天補(bǔ)腎助陽(yáng)，生發(fā)腎氣；砂仁為醒脾調(diào)胃之要藥。

[1]王評(píng),李茂清.桂枝龍骨牡蠣湯治療心陽(yáng)虧虛型心律失常的臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,15(8):18-20.

[2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003:133.

[3]顧佳,孫伯青.從心腎論治心律失常[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,23(8):12.

[4]黃文娟,熊麗輝.張錫純治療心悸辨證用藥特色探析[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(1):83-84.

[5]周祥富.桂枝在心血管疾病治療中的作用探討[J].上海中醫(yī)藥雜志,2012,46(8):71-72.

[6]于海艷,金東明.金東明教授治療頑固性心悸驗(yàn)案[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(2):160,178.

[7]劉倩,孫蘭軍.孫蘭軍教授從腎論治心律失常[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(1):56-57.