郭 政，指導(dǎo)：薛博瑜

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

薛博瑜教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室主任，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)院肝病中心主任醫(yī)師，多年來從事臨床、科研及教學(xué)工作，是全國知名肝病專家，師從全國名老中醫(yī)，首屆“國醫(yī)大師”周仲瑛教授，學(xué)驗(yàn)俱豐，深諳中西醫(yī)理論之要旨，在中醫(yī)藥治療肝膽疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸?guī)煆难淌?，親聆教誨，受益頗多，現(xiàn)擷取薛教授辨證論治肝纖維化[1]之經(jīng)驗(yàn)，擇要介紹如下。

1 明確病因病機(jī)，重視濕熱瘀毒

歷代醫(yī)家對(duì)于相關(guān)病癥著述頗豐，大多認(rèn)為，疫毒、七情、飲食不潔以及“黃疸、脅痛”等病遷延不愈為肝纖維化的主要原因，《靈樞·百病始生》篇指出，“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，根據(jù)多年的臨床及科研經(jīng)驗(yàn)，薛師認(rèn)為濕熱瘀毒和正氣不足乃肝纖維化的兩大病因，“毒”與“濕”為重，中國人群中肝纖維化發(fā)生的最主要原因仍是各型病毒性肝炎，而根據(jù)目前研究，病毒性肝炎為感受外界疫毒而致病，正如吳又可[2]指出:“夫瘟疫之病……乃天地間別有一種異氣所感……適有某氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病。”[3]肝藏血，毒邪經(jīng)血行集藏于肝，遷延日久而不愈，郁滯肝絡(luò)。而濕熱之邪即可外感亦可內(nèi)生，外感濕熱，蘊(yùn)于中焦，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化不利，或濕熱熏蒸肝膽，導(dǎo)致膽汁外溢，而成黃疽。內(nèi)生濕熱，多由于飲食不節(jié)，過食醇甘辛辣厚膩之品，郁遏脾胃，積濕生熱。肝病多為慢性疾病，久病必虛，遷延而發(fā)為肝纖維化，故而正氣不足亦是不可忽視的原因之一。就本病病機(jī)而言，歷代醫(yī)家各有見地，主要提出“濕熱”“疫毒”“痰瘀”“肝郁”之說，也有強(qiáng)調(diào)“正虛”“血瘀”者[4]，薛師認(rèn)為，濕熱瘀毒及正氣不足為本病的兩大因素，故而熱毒瘀結(jié)、肝脾損傷就成了病機(jī)的關(guān)鍵[5]。疫毒侵入致病，反復(fù)遷延持續(xù)，與濕熱之邪相合，毒邪致瘀，其后瘀滯肝絡(luò)血分，肝絡(luò)受傷，血瘀不化又助濕生熱，如此往復(fù)加重病情，故而，濕熱瘀毒不僅是本病的始動(dòng)因素，同樣也是持續(xù)的致病原因。另一方面，肝病發(fā)展為肝纖維化是個(gè)慢性過程[6-7]，大多由于慢性肝損傷遷延不愈，導(dǎo)致脾氣虛弱、肝腎陰虧，繼而脾腎陽虛，最終形成積聚、臌脹等難治之癥。薛師指出:慢性肝病的病機(jī)演變過程(濕熱-血瘀-瘀熱-濕熱瘀毒-氣陰虧耗)是肝纖維化形成和加重的重要環(huán)節(jié),其中濕熱瘀毒最為關(guān)鍵。

2 堅(jiān)持分型辨治，善用清化之法

對(duì)于肝纖維化的辨證論治，首先應(yīng)根據(jù)患者病程長(zhǎng)短，虛實(shí)主次，抓住病機(jī)關(guān)鍵，把握濕熱瘀毒與肝脾損傷在病程發(fā)展中的偏重。薛師主張?jiān)诜中捅嬷蔚幕A(chǔ)上，高度重視清化瘀毒法，并根據(jù)臨證情況配合調(diào)理氣機(jī)，補(bǔ)益虛損等諸法，以求阻斷肝纖維化的病變發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量。

肝纖維化初期，濕熱毒邪蘊(yùn)于氣分，或由血分顯露于氣分，表現(xiàn)為脅肋不適，情志抑郁，神疲乏力等癥，治療上主要為清泄肝膽郁熱，可用春柴胡、黃芩、龍膽草、夏枯草等；清化脾胃濕熱，可用藿香、佩蘭、茵陳、蘇葉等；涼血化瘀，可用丹參、敗醬草、虎杖等；疏利氣機(jī)，可用青陳皮、香附、木香、廣郁金、枳殼等。病程日久，邪氣深入血分，則見濕熱瘀毒交結(jié)，瘀滯肝絡(luò)，“瘀毒”成為病程中的關(guān)鍵因素，常表現(xiàn)為肝膽脾胃濕熱毒蘊(yùn)，以脘腹脹滿為主要表現(xiàn)，并可伴有脘脅腰諸痛之征，治療上除清化濕熱，調(diào)理氣機(jī)之外，可加用清熱解毒藥，常選白花蛇舌草、土茯苓、蒲公英、垂盆草、雞骨草、敗醬草等；此時(shí)需應(yīng)著重佐以清化瘀毒之品，常用紫草、赤芍、大黃、三七、水牛角片、丹參、虎杖等，此處薛師尤其指出，清化瘀毒及涼血解毒之藥，如上述多種，均為苦寒之品，“血得寒則凝”，久用或致寒涼血凝，脾胃受損，反而不利于本病治療，故當(dāng)酌情予以溫通藥配伍(如雞血藤、桂枝、黃芪之類)則不致血凝，佐以益氣藥(黃芪、太子參)則可顧護(hù)脾胃；瘀毒聚積者可加桃仁、土鱉蟲、炙鱉甲消積化瘀；水停腹中者加車前子、澤蘭、澤瀉、馬鞭草、防己、生黃芪利水消腫。病程進(jìn)入后期，遷延難愈，多出現(xiàn)氣陰兩虛及肝腎陰虛之證，氣陰兩虛多由肝脾不調(diào)、脾胃氣虛而發(fā)展，可表現(xiàn)為脅肋不適，輕度浮腫，納食不佳，舌紅脈弦，治療上當(dāng)益氣養(yǎng)陰，柔肝健脾，可用太子參、炒白術(shù)、炒山藥、莪術(shù)、赤芍、白芍、地骨皮等，肝腎陰虛之證極少單獨(dú)出現(xiàn)，常常與濕熱瘀毒未盡、肝脾兩傷、肝脾血瘀等證兼見，較難治，應(yīng)重視“養(yǎng)陰重于益氣”，祛邪與扶正并用，即滋養(yǎng)肝腎之陰與清化濕熱瘀毒并重，可加用生地黃、枸杞子、楮實(shí)子、女貞子、旱蓮草、麥冬、當(dāng)歸等。另一方面久病瘀毒成，為防癌變可能，應(yīng)據(jù)證適時(shí)配合化瘀解毒之品，可用莪術(shù)、赤芍、雞血藤、山慈菇、八月札等。晚期病人多伴有門脈高壓，難治性腹水，腹大如鼓，治療時(shí)用攻還是用補(bǔ)，歷來爭(zhēng)論很大，薛師認(rèn)為，晚期肝硬化腹水病人，邪正虛實(shí)錯(cuò)綜復(fù)雜，常為氣、血、水三者同病，應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)，力求全面兼顧，攻補(bǔ)合理[8]，顧護(hù)脾胃，慎防利水峻下不當(dāng)，虛敗元?dú)狻?/p>

3 病案舉例

周某，男，54歲。于2011年1月10日初診。主訴:右上腹不適近2月?；颊?年前體檢時(shí)查出乙肝病毒感染，長(zhǎng)期予正規(guī)抗病毒及保肝降酶治療，期間每年定期復(fù)查各項(xiàng)相關(guān)檢查，除肝功能輕度異常，余未示特殊，2月前開始，患者訴時(shí)感右上腹不適,脅痛隱隱，勞作后加重，情志抑郁，納差，惡心，面色晦黯，鞏膜輕度黃染，皮膚黃，雙下肢輕度浮腫，大便略稀，小便短赤，舌質(zhì)微紅，舌苔薄黃膩，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 65 U/L，AST 44 U/L，GT 198 U/L，IBil 40 mmol/L，白蛋白33 g/L。B超提示:早期肝硬化，脾大。中醫(yī)辨證屬于濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)，肝脾損傷。治療上予清熱解毒，涼血化瘀，佐以利水消腫、補(bǔ)脾益氣、柔肝緩急。藥用：春柴胡6 g，赤芍15 g，白芍15 g，枳殼10 g，垂盆草30 g，雞骨草15 g，田基黃15 g，半枝蓮15 g，丹參15 g，水牛角20 g，炒白術(shù)10 g，生黃芪20 g，莪術(shù)10 g，車前子10 g，茯苓15 g，澤蘭10 g，澤瀉25 g，甘草3 g。共服藥14劑，患者納差惡心較前好轉(zhuǎn)，右上腹不適減輕，乏力尤甚，黃疸同前，雙下肢浮腫基本消退，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄膩，脈細(xì)弦，復(fù)查ALT 36 U/L，AST 33 U/L，GT 187 U/L，IBil 35 mmol/L，白蛋白35 g/L。原方去車前子、水牛角，加制黃精15 g，虎杖20 g，繼續(xù)服用21劑，復(fù)查肝功能基本正常，乏力改善，予去半枝蓮，加北沙參15 g，囑患者堅(jiān)持服用。3月后復(fù)查臨床癥狀基本消失,繼續(xù)囑其規(guī)律抗病毒治療，堅(jiān)持服用中藥。隨訪1年，病情未有明顯進(jìn)展，復(fù)查B超提示肝臟彌漫性改變。

按:本例患者為乙肝后肝硬化初期，癥見肝區(qū)脹痛不適等，證屬濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)，肝脾損傷。為肝纖維化的早中期階段，患者乙肝病史3年，濕熱瘀毒之邪久犯脾土,日久脾陽虛損，運(yùn)化失健，濕濁內(nèi)生，故見納差惡心，下肢浮腫，肝脾損傷日久則至陰虛內(nèi)熱，治療上以清化瘀毒為主，佐以涼血解毒、補(bǔ)益脾胃、養(yǎng)陰柔肝，方中柴胡、枳殼、垂盆草、雞骨草、田基黃、半枝蓮清熱解毒；丹參、水牛角、虎杖涼血化瘀解毒；車前子、澤蘭、澤瀉利水消腫；生黃芪益氣溫通；茯苓、炒白術(shù)健胃利濕；白芍養(yǎng)血柔肝；丹參、莪術(shù)消積化瘀。諸藥合用，清化濕熱瘀毒，養(yǎng)護(hù)肝脾，而獲療效。薛師指出，肝纖維化的病變過程以瘀毒為關(guān)鍵，治療之中常伴有濕熱不盡和正氣耗傷，傳變難調(diào)。所以既使臨床上沒有明顯血瘀指征，也應(yīng)配伍適量的涼血活血藥，可起到既病防變之效[9]。

[1]王吉耀.現(xiàn)代肝病診斷與治療[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2007:98.

[2]吳又可.溫疫論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1977:73-74.

[3]陳超,朱憶斯.試述以活血化瘀法為主在肝病急、重癥中的應(yīng)用[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,7(9):826-828.

[4]陳超.慢性肝病從絡(luò)論治及其通絡(luò)八法[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(9):959-961.

[5]薛博瑜,顧學(xué)蘭.肝纖維化的病機(jī)認(rèn)識(shí)和辨證論治[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2001,17(2):76-78.

[6]韓振奇,劉鐵軍.劉鐵軍教授治療肝病內(nèi)傷發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(6):1011-1012.

[7]白都麗,姜海燕,劉慶彬.化纖通絡(luò)顆粒對(duì)肝纖維化大鼠肝臟脂質(zhì)過氧化水平及羥脯氨酸的影響[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(2):210-211.

[8]郭立中,吳勉華,周學(xué)平,等.周仲瑛教授學(xué)術(shù)思想簡(jiǎn)介(一)[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2008,24(6):361-365.

[9]薛博瑜.涼血解毒法治療重型病毒性肝炎的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)信息,1997(1):36.