陳 益，李忠仁

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

李忠仁系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、針灸專業(yè)博士研究生導(dǎo)師, 江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。導(dǎo)師師承著名針灸學(xué)家邱茂良教授，學(xué)術(shù)上盡得其傳，從事教學(xué)科研及臨床工作至今已40余載，積累了豐富的教臨經(jīng)驗(yàn)，學(xué)術(shù)上中西合參，尊古納新，頗有創(chuàng)新，臨床中經(jīng)驗(yàn)豐富，在針刺取穴時(shí)，不僅注重辨證與辨病相結(jié)合，還根據(jù)疾病的特點(diǎn)，參考人體解剖結(jié)構(gòu)中神經(jīng)或血管分布，精選相應(yīng)施術(shù)穴位，總結(jié)出了一套具有自身特色的針灸療法，擅治疑難雜癥，而對(duì)于常見病的針刺治療風(fēng)格獨(dú)特、療效良佳。筆者有幸跟隨導(dǎo)師門診2年余，親聆教誨，獲益頗多，現(xiàn)就導(dǎo)師臨床針刺治療周圍性面癱的妙用巧治經(jīng)驗(yàn)作一簡(jiǎn)述，以饗同道。

1 診斷明確，排除他病

導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)治病需先診病，只有明確了診斷，才能對(duì)癥治療，臨床上引起面肌癱瘓癥狀的疾病有多種，需要鑒別診斷。根據(jù)病因、病位、病性主要區(qū)別為中樞性面癱和周圍性面癱。周圍性面癱是以口眼向一側(cè)歪斜為主癥的病癥，又稱為 “口眼斜”,其中Bell氏面癱最為常見。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病原因是勞作過度，機(jī)體正氣不足，脈絡(luò)空虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒或風(fēng)熱乘虛入中面部經(jīng)絡(luò)，致氣血痹阻，筋經(jīng)功能失調(diào)，筋肉失于約束，致面部肌肉縱緩不收[1]。癥見額紋消失，眼裂變大，露睛流淚，口角歪斜，患側(cè)鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣，不能皺眉、蹙額、閉目，進(jìn)食時(shí)食物殘?jiān)３粲诓?cè)的齒間隙內(nèi)，口水自該側(cè)流下等。周圍性面癱為面神經(jīng)核或面神經(jīng)受損引起的，臨床上需與中樞性面癱相鑒別：中樞性面癱為核上組織受損引起，出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)顏面下部肌肉麻痹，多見于腦血管病變。另鑒別于Hunt綜合征：此征由水痘-帶狀皰疹病毒引起的多發(fā)性神經(jīng)病變，表現(xiàn)為突發(fā)性面肌癱瘓，患耳疼痛有皰疹，可伴有聽力下降、聽覺過敏、耳鳴、眩暈等，其他全身表現(xiàn)有發(fā)熱、口唇皰疹、淋巴結(jié)腫大、Horner綜合征、頸部皮膚感覺遲鈍等[2]。另外還需與急慢性中耳乳突炎、外傷性面癱、Lyme病以及橋小腦角、顳骨、側(cè)顱底、腮腺的良惡性腫瘤造成的面神經(jīng)麻痹相鑒別。

2 分期治療，辨證施治

周圍性面癱的分期雖眾說不一，但導(dǎo)師認(rèn)為在治療上應(yīng)將其分為3期：急性期(發(fā)病10 d內(nèi))、恢復(fù)期(發(fā)病2周～3個(gè)月)、后遺癥期(發(fā)病3個(gè)月以上)。導(dǎo)師認(rèn)為，根據(jù)病程特點(diǎn)分期辨證，采用相應(yīng)的針刺治療方法是尤為重要的。

2.1 急性期：宜輕且淺，引邪外出 急性期是針刺治療周圍性面癱的關(guān)鍵時(shí)機(jī)，治療愈早，療效愈好[3]。此期多為風(fēng)寒型或風(fēng)熱型，正邪交爭(zhēng)，病邪尚淺，正氣未衰，面神經(jīng)正處在急性炎癥水腫期，髓鞘或軸突有不同程度的變性，此時(shí)給予局部穴位柔和的良性刺激，可激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)和氣血，加速局部血液循環(huán)，增加新陳代謝，使炎性滲出物得以吸收，從而改善神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，有利于促進(jìn)神經(jīng)纖維的復(fù)蘇及再生，使支配肌肉收縮的神經(jīng)功能得到恢復(fù)[4]。導(dǎo)師教誨，急性期的面部針刺宜“淺”，手法宜輕柔，因風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪始中絡(luò)脈，絡(luò)為橫向淺表的分支，病邪輕淺，衛(wèi)氣漂悍滑利而易脫，故刺激量宜小，以通調(diào)表淺絡(luò)脈之氣，引邪外出，慎勿深刺，以防引邪入里，加重病情。治療時(shí)應(yīng)以疏調(diào)陽(yáng)明、少陽(yáng)經(jīng)氣為主，局部取穴宜少，可取患側(cè)陽(yáng)白、下關(guān)、頰車、地倉(cāng)、完骨、雙側(cè)風(fēng)池等穴；循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴：雙側(cè)合谷。諸穴均為淺刺、平刺，治以宣泄表邪為主，主以瀉法，手法宜輕，留針30 min。導(dǎo)師在治療選穴中以“取完骨舍翳風(fēng)”為主，導(dǎo)師認(rèn)為，面癱急性期面神經(jīng)水腫較為嚴(yán)重，翳風(fēng)穴布有耳大神經(jīng)，且深層為面神經(jīng)干從莖乳突孔穿出處，此期針刺翳風(fēng)穴有加重面神經(jīng)水腫的可能性，因而棄?mèng)栾L(fēng)改取完骨穴，完骨屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，亦主治口眼歪斜，安全而有奇效。

例1.李某,女，36歲。因晚上洗頭未及時(shí)吹干，外出散步，自覺頭皮發(fā)涼。次日晨起感右側(cè)面部肌肉麻木，梳洗時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)口角下垂，用早餐時(shí)食物滯留于右齒間，湯水自右側(cè)口角流出，遂至某醫(yī)院就診，診斷為“周圍性面癱”，予地塞米松、甲鈷胺、維生素B治療,3 d后未見緩解，故求診于導(dǎo)師。就診時(shí)見右側(cè)額紋消失，右眼瞼閉合不全，露睛易流淚，眼裂3 mm，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)口角下垂，飲水進(jìn)食時(shí)右側(cè)口角流涎，鼓腮漏氣，吹哨不能，耳后輕壓痛，耳內(nèi)未見皰疹。舌淡苔白膩，脈浮緊。導(dǎo)師認(rèn)為，該患者衛(wèi)外不固，風(fēng)寒之邪乘虛而入，阻于面部經(jīng)脈，致氣血痹阻，經(jīng)筋功能失調(diào)，筋肉失于約束，故致口角歪斜，辨證當(dāng)屬“風(fēng)寒入絡(luò)”，治以疏風(fēng)散寒，宣泄表邪?；颊呙姘c第4天，屬急性期，且耳后有壓痛，面神經(jīng)水腫較為嚴(yán)重，導(dǎo)師取百會(huì)、智三針、患側(cè)陽(yáng)白、上睛明、太陽(yáng)、下關(guān)、頰車、地倉(cāng)、完骨、雙側(cè)風(fēng)池、合谷、足三里。諸穴均以淺刺，百會(huì)、智三針、足三里平補(bǔ)平瀉，余以瀉法為主，留針30 min。每周治療3次，1周后諸癥狀已有明顯改善；連續(xù)治療1個(gè)月后，耳后壓痛已緩解，右眼瞼基本能閉合，口角已無歪斜，僅右側(cè)牙齒咀嚼時(shí)略感乏力；繼續(xù)鞏固治療1個(gè)月后，患者完全康復(fù)，未遺留任何后遺癥。

2.2 恢復(fù)期：由淺入深，多法聯(lián)用 恢復(fù)期病情逐漸穩(wěn)定，表邪已入里化熱，熱邪阻滯；邪正相爭(zhēng)，局部經(jīng)絡(luò)筋脈瘀滯，氣血運(yùn)行受阻，辨證多為熱邪傷絡(luò)型或氣滯血瘀型，治以清熱活血通絡(luò)。導(dǎo)師認(rèn)為，此期患者癥情相對(duì)穩(wěn)定，面神經(jīng)水腫情況較急性期有所改善，針刺穴位應(yīng)由少到多，針刺配穴深度逐漸由淺入深，加大刺激強(qiáng)度，可采用透刺法，加強(qiáng)經(jīng)氣的通調(diào)作用。穴取雙側(cè)風(fēng)池、合谷，患側(cè)翳風(fēng)、太陽(yáng)、下關(guān)、頰車、地倉(cāng)、水溝、承漿、顴、陽(yáng)白、上睛明、攢竹等穴輪換使用，可采用“合谷刺法”，或地倉(cāng)透頰車，水溝透地倉(cāng)，陽(yáng)白透魚腰，四白透承泣，太陽(yáng)透瞳子,合谷透三間等，手法宜重，刺激強(qiáng)度宜大。導(dǎo)師多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，穴位分布所在神經(jīng)干越粗，其穴位的治療作用越強(qiáng)，例如翳風(fēng)、牽正、頰車的療效較其他面部穴更為顯著，其中翳風(fēng)穴可予溫針灸，取其溫通經(jīng)絡(luò)，祛邪外出，活血化瘀，改善面部血液循環(huán)，加快病灶區(qū)的代謝，促使面部神經(jīng)功能恢復(fù)正常。此期也可加用電針刺激，波型選用疏密波，疏密波是疏波與密波交替出現(xiàn)的一種波型，不易產(chǎn)生耐受性，能促進(jìn)代謝，消除炎性水腫，有益于氣血運(yùn)行，因此不選用其他波型。持續(xù)通電30 min，電流量宜小，強(qiáng)度以面部肌肉出現(xiàn)輕微抽動(dòng)，患者能耐受而無痛感為度。針后可加拔火罐，不超過5 min,以溫經(jīng)通脈，調(diào)和局部氣血，促進(jìn)受損面肌的早日康復(fù)。

例2.蔣某，男，35歲，因飲酒后熬夜打牌，第2天晨起覺左側(cè)面部肌肉僵硬麻木，洗漱時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)口角流涎，兩側(cè)口角不對(duì)稱，左眼干澀，左側(cè)眼瞼閉合不全，至某醫(yī)院就診，予甲鈷胺、維生素B及地塞米松治療,2周后無明顯好轉(zhuǎn)，依舊左側(cè)口眼歪斜，左眼干澀易流淚，尋至導(dǎo)師處求診?；颊呔驮\時(shí)已是發(fā)病第16天，癥情已基本穩(wěn)定，癱瘓的表情肌已處于恢復(fù)階段，局部經(jīng)絡(luò)筋脈瘀滯，辨證為氣滯血瘀，治以行氣活血通絡(luò)。患側(cè)采用太陽(yáng)透瞳子，陽(yáng)白透魚腰，四白透承泣，地倉(cāng)透頰車，翳風(fēng)、下關(guān)、水溝、承漿、顴、攢竹、合谷、足三里等穴位針刺由淺入深，平補(bǔ)平瀉，根據(jù)面部肌肉運(yùn)動(dòng)方向，每次輪換接1組電針，疏密波持續(xù)30 min，起針后拔罐5 min。每周3次，連續(xù)治療2個(gè)月后，諸癥消失，五官端正而告愈。

2.3 后遺癥期：多針淺刺，扶正祛邪 進(jìn)入后遺癥期，病久治療乏效、癥狀遷延不愈者，多為正虛邪戀，治以扶正祛邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)法為主。此期易出現(xiàn)面肌痙攣或倒錯(cuò)現(xiàn)象，因此治療時(shí)需在促進(jìn)面肌功能康復(fù)的基礎(chǔ)上加以預(yù)防。導(dǎo)師指出，后遺癥期患側(cè)針刺要求由深變淺，手法輕柔，強(qiáng)調(diào)刺激量以“輕”為主，達(dá)到祛邪而不傷正的目的。局部采用“毛刺”，即多針淺刺。毛刺法屬“十二刺法之一”，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，“毛刺者，刺浮痹于皮膚也”，此刺法屬補(bǔ)法的范疇，可以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、化瘀宣痹。3個(gè)月后仍不能恢復(fù)者，取足三里溫針灸，配合TDP紅外線燈局部照射，意在溫經(jīng)通絡(luò)，補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶正祛邪;口角下垂不復(fù)正者，取口禾、夾承漿；眼瞼恢復(fù)緩慢，取睛明、上明、絲竹空；嗅覺減退不辨香臭，取迎香。此期亦可配合電針(負(fù)極接主穴，正極接配穴，以疏密波輕刺激20～30 min為宜)、局部閃罐及皮膚針輕叩，刺激局部皮膚，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，激發(fā)經(jīng)筋的生理功能，促進(jìn)其恢復(fù)。

3 體會(huì)

筆者在跟隨導(dǎo)師門診伺診2年時(shí)間，有幸學(xué)習(xí)到了導(dǎo)師對(duì)針刺治療周圍性面癱這一常見病的獨(dú)到治法。另外，導(dǎo)師治病善于守神、治神、調(diào)神，強(qiáng)調(diào)此舉有利于針刺調(diào)節(jié)作用的發(fā)揮，諸病喜用百會(huì)及智三針，予以醒腦鎮(zhèn)神之效，進(jìn)針前后主要通過語(yǔ)言暗示、押手按壓、反復(fù)行針等使患者精神內(nèi)守，避免患者之神過松或過緊。對(duì)于極少數(shù)后期出現(xiàn)患側(cè)面肌痙攣的“倒錯(cuò)”現(xiàn)象者，加刺后溪、申脈、照海等穴予以調(diào)理。與此同時(shí)，導(dǎo)師還特別注重醫(yī)患之間的交流溝通，傾聽患者生理及心理上的痛楚，對(duì)于那些對(duì)疾病恢復(fù)缺乏信心的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其重建信心，不厭其煩地囑咐患者在治療期間所需注意事項(xiàng)，與患者建立良好信任關(guān)系。如在治療中囑病員們配合適當(dāng)?shù)纳钫{(diào)攝，避風(fēng)寒，防止眼部感染等，指導(dǎo)病員們自行按摩患側(cè)面部，向患側(cè)的牽拉手法等，這些均是促進(jìn)患者早日康復(fù)、防止復(fù)發(fā)的必要手段。周圍性面癱雖是針刺治療最常見病種之一，但導(dǎo)師的這些臨證經(jīng)驗(yàn)和高尚醫(yī)德讓筆者深刻意識(shí)到，醫(yī)者不僅要會(huì)治“體病”，還要善于治“心病”，其獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)，值得學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)及發(fā)揚(yáng)光大。

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[3]沈特立,曹蓮瑛,張偉,等.周圍性面癱針刺介入時(shí)機(jī)的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)針灸,2009,29(5):357-360.

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