白牧鑫，曾安平，易 嵐，指導(dǎo)：鄒燕勤

(1.盱眙縣中醫(yī)院，江蘇 盱眙 211700；2.江蘇省中醫(yī)院 鄒燕勤全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，江蘇 南京 210029)

鄒燕勤教授是全國著名中醫(yī)內(nèi)科專家，全國中醫(yī)腎病專業(yè)委員會副主任委員(現(xiàn)顧問)、江蘇省第一任中醫(yī)腎臟病專業(yè)委員會主任委員，師承其父鄒云翔教授。鄒燕勤教授在治療腎臟病、內(nèi)科雜病方面有著極深的造詣和豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟隨鄒教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將所學(xué)心得總結(jié)如下。

1 對和絡(luò)法的認(rèn)識

和絡(luò)法，是通過調(diào)和之法，使不和之絡(luò)脈舒暢通達(dá)之意。絡(luò)脈是人體的細(xì)小經(jīng)脈，是將氣血精微物質(zhì)輸送到各臟腑的最小通道，也是臟腑排泄痰濕瘀血等有害物質(zhì)的最小通路，與臟腑功能能否正常發(fā)揮息息相關(guān)。如《素問·繆刺篇》曰“今邪客于皮毛入舍孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，而生奇病也?！敝燎宕t(yī)葉天士認(rèn)為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)?！薄安【脷庋菩胁焕j(luò)之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去?！薄敖?jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，多年氣衰，延至廢棄沉疴”。即絡(luò)脈阻塞不暢，功能失和，會影響到臟腑的氣血通行，出現(xiàn)一系列絡(luò)脈不和、臟腑功能失調(diào)的癥狀。

2 絡(luò)脈失和是慢性腎臟病的病理基礎(chǔ)

腎臟作為一身水液代謝之主，又為人體排毒之臟，其絡(luò)脈具有細(xì)小而密集的特點(diǎn)，決定了其在病理上更容易出現(xiàn)絡(luò)脈不和而為病。鄒老亦認(rèn)為：人體的經(jīng)絡(luò)，是上下內(nèi)外運(yùn)行血?dú)獾耐?，脈之直者為經(jīng)，支而橫者屬絡(luò)，絡(luò)之別者為孫絡(luò)，經(jīng)即大地之江河，絡(luò)猶原野之百川，經(jīng)絡(luò)相貫，如環(huán)無端，經(jīng)絡(luò)血?dú)膺\(yùn)行通暢，則百病不生。一有怫郁，諸病皆生。而腎病皆有血?dú)庥魷?，運(yùn)行不暢的病理，運(yùn)用活血和絡(luò)法常能提高療效，對慢性腎病久病入絡(luò)，從血分求治，療效更為顯著。[1]且各種慢性腎臟疾病遷延日久，或其他疾病失治誤治，易致腎虛氣化功能異常，日久導(dǎo)致氣郁成滯、血聚成瘀、津凝為痰，痰瘀互結(jié)化為濁毒、痰、瘀、毒相互搏結(jié)[2]，痹阻腎絡(luò)，久致腎功能漸衰。故和絡(luò)法在慢性腎臟病的治療中有著相當(dāng)重要的意義，?？韶灤┱麄€(gè)治療過程。同時(shí)，基于腎絡(luò)的結(jié)構(gòu)及運(yùn)行功能特點(diǎn)，病邪傷及絡(luò)脈則更易形成瘀滯，導(dǎo)致易入難出、易積成形的病理特點(diǎn)。[3-4]因此分析慢性腎臟病發(fā)病過程中的絡(luò)脈失調(diào)大多可由正虛及邪實(shí)兩個(gè)方面引起，氣血陰陽虧虛及風(fēng)濕熱瘀等邪實(shí)均可導(dǎo)致絡(luò)脈失和，加重慢性腎臟疾病。此外，在慢性腎臟疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，正虛與邪實(shí)大多時(shí)候都是并行存在的。氣血陰陽虧虛?？蓪?dǎo)致風(fēng)濕熱瘀等邪實(shí)內(nèi)生，風(fēng)濕熱瘀等實(shí)邪日久亦會損傷氣血陰陽，虛實(shí)夾雜，使絡(luò)脈失調(diào)更甚，病情更加復(fù)雜難治。

3 臨證應(yīng)用和絡(luò)法經(jīng)驗(yàn)

慢性腎臟病發(fā)生氣血運(yùn)行不暢而郁滯的機(jī)理很多，主要有：氣虛不能推動血液運(yùn)行而致瘀；腎陽虛衰，寒自內(nèi)生，陽不運(yùn)血，血遇寒則凝而為瘀，血虛脈道不充，血行迂緩，易于停滯成瘀，精不化氣而化水，水停則氣阻，氣滯則血瘀；患病日久，纏綿不愈，深而入絡(luò)，而致脈絡(luò)瘀阻；因虛而易感外邪，外邪入侵客于經(jīng)絡(luò)，使脈絡(luò)不和，血澀不通，瘀結(jié)成腫，陰虛生火，灼傷血絡(luò)，或氣不攝血，血溢脈外，均可停于臟腑之間而成瘀。因而腎病更須十分注意活絡(luò)，運(yùn)行血?dú)狻5]誠如《素問·調(diào)經(jīng)論》云“經(jīng)絡(luò)支節(jié)，其病所居，隨而治之，病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)?！惫枢u燕勤教授在診治慢性腎臟病過程中十分重視對和絡(luò)法的應(yīng)用。多在辨證論治的基礎(chǔ)上加以溫陽和絡(luò)、養(yǎng)陰和絡(luò)、補(bǔ)氣和絡(luò)、補(bǔ)血和絡(luò)、滲濕和絡(luò)、軟堅(jiān)和絡(luò)、祛風(fēng)和絡(luò)之法，使脈絡(luò)通暢，療效提高。常用的藥物有：桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、丹參、川芎、三七、懷牛膝、雞血藤、青風(fēng)藤、續(xù)斷、木瓜、桑枝、絲瓜絡(luò)、海藻、昆布、制僵蠶、全蝎、地龍、水蛭等。

4 病案舉例

丁某,男，38歲，因“腰酸乏力1月余，加重3 d”于2012年4月11日初診?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)腰酸乏力，未予重視，經(jīng)休息后癥狀未緩解，近日腰酸乏力癥狀加重，遂至本院門診就診。查：血壓110/80 mmHg；腎功能：尿素氮8.0 mmol/L，肌酐363.7umol/L，血鉀5.07 mmol/L；尿常規(guī):尿蛋白+；血常規(guī)：血紅蛋白106 g/L。證屬脾腎氣虛、瘀濁內(nèi)蘊(yùn)，治擬健脾補(bǔ)腎、和絡(luò)泄?jié)岱?。藥用：生黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，生薏苡仁30 g，茯苓30 g，炒芡實(shí)20 g，炒山藥20 g，續(xù)斷10 g,桑寄生10 g，制狗脊10 g，丹參20 g，川芎10 g，當(dāng)歸20 g，赤芍6 g，白芍10 g，枸杞子20 g，積雪草20 g，土茯苓20 g，制大黃15 g，生牡蠣40 g,車前子30 g，14劑。2診：患者腰酸乏力減輕，頭暈不明顯，余無明顯不適，小便正常，大便日行1次，便溏，舌紅，舌體瘦小，苔薄,脈細(xì)略弦。藥用：生黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，生薏苡仁30 g，茯苓30 g，續(xù)斷10 g，桑寄生10 g，制狗脊10 g，丹參20 g，當(dāng)歸20 g，赤芍6 g，白芍10 g，枸杞子20 g，積雪草20 g，土茯苓20 g，制大黃20 g,生牡蠣40 g，車前子30 g，制僵蠶10 g，蟬蛻6 g，牛蒡子15 g，石韋20 g，28劑。3診：患者腰酸乏力癥狀消失，無明顯不適，小便正常，大便日行2次，偏溏,舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。藥用:生黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，生薏苡仁30 g，茯苓30 g，炒芡實(shí)20 g，炒山藥20 g，續(xù)斷10 g，桑寄生10 g，制狗脊10 g，丹參20 g，川芎10 g，當(dāng)歸20 g，赤芍6 g，白芍10 g，枸杞子20 g，積雪草20 g，土茯苓20 g，制大黃20 g，生牡蠣40 g,車前子30 g，制僵蠶10 g，蟬蛻6 g，牛蒡子15 g，石韋20 g。門診治療近2個(gè)月，除血肌酐明顯下降外，其他不適癥狀也得到了明顯改善。并延緩了患者的病情進(jìn)展，提高了其生活質(zhì)量。

按:本案的醫(yī)治過程中，充分體現(xiàn)了鄒教授準(zhǔn)確辨證，依證候明治法，按治法定處方的治療思路。1)鄒教授辨此患者為本虛標(biāo)實(shí)證，即脾腎氣虛、瘀濁內(nèi)蘊(yùn)，故總的治則定為扶正祛邪法；2)本病例所應(yīng)用的處方中，以生黃芪、炒白術(shù)、生薏苡仁、茯苓、炒芡實(shí)、炒山藥補(bǔ)益脾氣，以炒山藥、續(xù)斷、桑寄生、制狗脊補(bǔ)益腎氣，以丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、白芍、枸杞子活血養(yǎng)陰和絡(luò)，以積雪草、土茯苓、制大黃、生牡蠣、車前子泄?jié)犰钚?。全方體現(xiàn)了鄒教授在應(yīng)用泄?jié)崴幬锿瑫r(shí)常共用活血和絡(luò)、養(yǎng)陰和絡(luò)、通利二便等藥物治療的原則；3)鄒教授在治療本案患者的處方中，大量應(yīng)用對藥，發(fā)揮相須相持，協(xié)同起效的作用；4)本案體現(xiàn)了鄒教授在診治慢性腎功能不全中慣用扶正必祛邪，補(bǔ)腎必健脾，并以和絡(luò)泄?jié)嶂ㄘ灤┦冀K的治療原則。

[1]鄒燕勤.鄒云翔教授治腎學(xué)術(shù)思想簡介[J].江蘇中醫(yī)雜志,1986(6):1-2.

[2]于俊生,王硯琳.痰瘀毒相關(guān)論[J].山東中醫(yī)雜志,2000,19(6):323-325.

[3]吳以嶺.絡(luò)病學(xué)[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,2004:774-775.

[4]李媛麗.從“久病入絡(luò)”論治腎性血尿[J].河南中醫(yī),2009,29(3):99-100.

[5]章永紅.鄒云翔治腎經(jīng)驗(yàn)追記[J].上海中醫(yī)藥雜志,1991(10):20-21.