陸愛(ài)勇

(東南大學(xué)人文學(xué)院，江蘇南京 211189)

論醫(yī)療改革的倫理本位

陸愛(ài)勇

(東南大學(xué)人文學(xué)院，江蘇南京 211189)

從哲學(xué)視角反思始于1999年的醫(yī)療改革失敗的根本原因，探討醫(yī)療改革成功的基礎(chǔ)是中國(guó)當(dāng)代哲學(xué)需直面的時(shí)代課題。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療制度設(shè)計(jì)過(guò)度理性、倫理缺失是導(dǎo)致改革失敗的最核心的原因。為此，構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生改革的倫理內(nèi)涵，回歸醫(yī)改的倫理本質(zhì)是中國(guó)醫(yī)療改革成功的哲學(xué)基礎(chǔ)。

醫(yī)療改革;理性;倫理

醫(yī)改在世界范圍內(nèi)都是一個(gè)備受爭(zhēng)議的領(lǐng)域，即便是英國(guó)、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家也不例外。美國(guó)醫(yī)療體系的最大問(wèn)題之一，“在于聯(lián)邦政府在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，沒(méi)有一項(xiàng)連續(xù)性的政策。最需要享受醫(yī)療保險(xiǎn)的低收入居民，大多都沒(méi)有能力購(gòu)買，這類群體目前已經(jīng)達(dá)到4 600萬(wàn)，接近美國(guó)人口總數(shù)的1/6”［1］。相比之下，英國(guó)的醫(yī)療制度似乎比美國(guó)要好，但其缺陷也非常明顯，例如醫(yī)療體系官僚化，醫(yī)生和病房不足，等候看病的時(shí)間太長(zhǎng)等等。因此，這兩個(gè)國(guó)家也面臨著巨大的醫(yī)改壓力。

與英美等發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)醫(yī)療改革的緊迫性和復(fù)雜性都遠(yuǎn)甚于前者。這是因?yàn)?，無(wú)論是醫(yī)療服務(wù)水平、覆蓋范圍，還是居民藥費(fèi)自付比例及社會(huì)公平性，中國(guó)醫(yī)療體制都遠(yuǎn)遜于英美，飽受國(guó)際、國(guó)內(nèi)輿論詬病。而自1999年開(kāi)始施行的醫(yī)療改革不僅未能促進(jìn)中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，反而加劇了城鄉(xiāng)差別，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾異常尖銳，直接威脅到了社會(huì)的穩(wěn)定。與此同時(shí)，醫(yī)改加重了群眾負(fù)擔(dān)，成為新時(shí)期壓在人民頭上的“三座大山”(醫(yī)療、教育與住房)之一，嚴(yán)重阻礙了黨和政府“和諧社會(huì)”理念的實(shí)現(xiàn)。隨著2009年4月衛(wèi)生部公布新醫(yī)改方案，在全國(guó)推行近10年的醫(yī)改舊方案逐漸淡出人們視野。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，反思舊醫(yī)改失敗原因的文獻(xiàn)不少，但對(duì)醫(yī)改根源性的研究仍屬寥寥。筆者認(rèn)為，未能從理性與倫理的關(guān)系視角思考醫(yī)改，即“醫(yī)改能否只受理性驅(qū)動(dòng)?”與“倫理在醫(yī)改中到底該扮演何種角色?”是導(dǎo)致研究深度不夠的關(guān)鍵原因。鑒于此，本文擬從這一視角探究舊醫(yī)改失敗的根源，并嘗試構(gòu)建醫(yī)改成功的哲學(xué)基礎(chǔ)。

一、過(guò)度理性:醫(yī)改失敗的根本原因

(一)理性的作用及其擴(kuò)張

自文藝復(fù)興以來(lái)，理性在西方理念中具有無(wú)與倫比的地位和價(jià)值。理性是現(xiàn)代文明發(fā)展的重要推動(dòng)力。自西方的啟蒙運(yùn)動(dòng)始，理性被抬高到至高無(wú)上的地位。理性使個(gè)體智力、創(chuàng)造力、想象力等得到充分重視和發(fā)揮，在理性的推動(dòng)下，長(zhǎng)期飽受貧窮與疾病困擾的西方社會(huì)獲得了空前發(fā)展，社會(huì)財(cái)富劇增，人民生活富足。尤為重要的是，西方社會(huì)的世界觀和價(jià)值觀獲得一次“鳳凰涅磐”。至今，西方仍占據(jù)世界道德和價(jià)值的制高點(diǎn)。然而，隨著理性滲入西方社會(huì)機(jī)體的每一個(gè)細(xì)胞，理性所固有的弊端也毫無(wú)保留地展現(xiàn)在世人面前，西方先哲們及當(dāng)代知名學(xué)者都對(duì)此表示深深的擔(dān)憂，如西方思想家、社會(huì)學(xué)家馬克斯·韋伯看到了“牢籠”，馬克思看到了“異化”，等等。

理性自身產(chǎn)生的二律背反主要體現(xiàn)在價(jià)值理性與工具理性的關(guān)系上。在理性帶來(lái)發(fā)展的同時(shí)，又產(chǎn)生了理性的自我膨脹。這種擴(kuò)張的理性便是工具理性。價(jià)值理性是以事物本身為目的，“這種把形式作為達(dá)到某種實(shí)質(zhì)目的的手段，或者說(shuō)是對(duì)某種事物的合理性即‘實(shí)質(zhì)合理性”，這種‘實(shí)質(zhì)合理性’即價(jià)值理性”。與之相反，“一種理性化的行動(dòng)類型，即這種行動(dòng)是由明確設(shè)計(jì)好的規(guī)則所控制的，是指對(duì)行動(dòng)范圍的精確限制，并涉及到專門知識(shí)和概念的應(yīng)用，是指這種行動(dòng)系統(tǒng)地安排成內(nèi)部協(xié)調(diào)一致的整體。這種行動(dòng)未必含有目的—手段的程式。但它是合理的，因?yàn)樗哂锌捎?jì)算性，可以用數(shù)量核算，并且完全只限于數(shù)量的特征，而不涉及任何價(jià)值的特征。這是一種不涉及內(nèi)容本身的合理性，即‘形式的’合理性”［2］。這種不以任何事物的合理性為目的，只是以形式本身為目的的“形式的”合理性即是工具理性。工具理性以“可計(jì)算性”、“數(shù)量”等為特征，充斥著算計(jì)，追求實(shí)用性。

理性的過(guò)度造成工具理性的擴(kuò)張，隨之造成的結(jié)果便是價(jià)值理性的失落?，F(xiàn)代生活中，出現(xiàn)了“專家沒(méi)有精神，縱欲者沒(méi)有心肝”［3］的社會(huì)現(xiàn)象，體現(xiàn)出當(dāng)代物質(zhì)文明下的文化危機(jī)?？梢?jiàn)，在現(xiàn)代性社會(huì)中，以數(shù)字化與實(shí)用性為主要特征的工具理性的擴(kuò)張，使人們?cè)絹?lái)越遠(yuǎn)離基于宗教、習(xí)俗和長(zhǎng)期習(xí)慣等基礎(chǔ)上形成的傳統(tǒng)信念，即是說(shuō)，一切不符合算計(jì)和實(shí)用原則的諸如人文關(guān)切、價(jià)值追求等意義世界的內(nèi)容便遭到拋棄。

(二)中國(guó)醫(yī)改的過(guò)度理性因素

改革開(kāi)放后，理性逐漸壟斷中國(guó)社會(huì)話語(yǔ)權(quán)，并逐步過(guò)度化、工具化。具體表現(xiàn)為:一是脫離實(shí)際的技術(shù)官僚在決策領(lǐng)域發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用;二是金錢、權(quán)力和市場(chǎng)開(kāi)始對(duì)社會(huì)生活領(lǐng)域進(jìn)行全方位的滲透和“殖民”，即使在西方被視為公共領(lǐng)域的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也未能逃過(guò)此劫。

在此社會(huì)大背景下，始于1999年的中國(guó)醫(yī)改從一開(kāi)始就表現(xiàn)出強(qiáng)烈的市場(chǎng)原教旨主義色彩。整個(gè)醫(yī)改制度設(shè)計(jì)充斥理性的算計(jì)，強(qiáng)調(diào)效率，倫理、道德等文化因素受到了集體漠視。市場(chǎng)被視為促進(jìn)中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差別，解決群眾看病難問(wèn)題的“靈丹妙藥”;“GDP”成了考核醫(yī)院、衛(wèi)生防疫等醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量層次的唯一指標(biāo);市場(chǎng)化、商業(yè)化成為醫(yī)療衛(wèi)生部門的工作重心。

醫(yī)療改革的過(guò)度理性最明顯的體現(xiàn)之一是以高效率與高利益為目標(biāo)，推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化、商業(yè)化。醫(yī)院產(chǎn)權(quán)的變更是市場(chǎng)化、商業(yè)化的重要體現(xiàn)。2000年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦、衛(wèi)生部等8部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，之后陸續(xù)出臺(tái)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)》等13個(gè)配套政策。在政策的支持下，地方政府相繼出現(xiàn)了一系列的醫(yī)院產(chǎn)權(quán)的改革。2000年3月，宿遷公開(kāi)拍賣衛(wèi)生院，拉開(kāi)了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的序幕;2001年無(wú)錫市政府批轉(zhuǎn)《關(guān)于市屬醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療服務(wù)資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)委托管理目標(biāo)責(zé)任的意見(jiàn)(試行)的通知》，提出了托管制的構(gòu)想;2002年初《上海市市級(jí)衛(wèi)生事業(yè)單位投融資改革方案》出臺(tái)等等。醫(yī)院產(chǎn)權(quán)化改革的嘗試與探索是醫(yī)療改革市場(chǎng)化、商業(yè)化的重要舉措。市場(chǎng)化改革是政府和市場(chǎng)作用的重新分配，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)速度，實(shí)現(xiàn)高效率，帶來(lái)高效益。

但是，以效率與利益為目標(biāo)，過(guò)度市場(chǎng)化、追求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的商業(yè)化，實(shí)質(zhì)上違背了醫(yī)療服務(wù)的公益性質(zhì)?！笆袌?chǎng)化”造成醫(yī)療衛(wèi)生的公益性大大縮減。醫(yī)療產(chǎn)權(quán)改革實(shí)際上并沒(méi)有解決“看病難”、“看病貴”等問(wèn)題，醫(yī)療問(wèn)題反而成為越來(lái)越突出的社會(huì)問(wèn)題。這一社會(huì)現(xiàn)象同時(shí)也被醫(yī)改的決策層所認(rèn)識(shí)，2005年5月，時(shí)任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)的馬曉華公開(kāi)批評(píng)了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性淡化、過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向，并且著重強(qiáng)調(diào):“應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，引入市場(chǎng)機(jī)制。產(chǎn)權(quán)制度改革，不是醫(yī)療制度改革的主要途徑，我們決不主張民進(jìn)國(guó)退。”［4］對(duì)于舊醫(yī)改失敗的原因，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在《對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議》中，針對(duì)舊醫(yī)改失敗的原因總結(jié)到:“問(wèn)題的根源在于商業(yè)化、市場(chǎng)化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律”，并指出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共品性質(zhì)與商業(yè)化、市場(chǎng)化服務(wù)方式之間存在矛盾［5］。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共性，必須具有公益性。同時(shí)，以效率、效益等數(shù)字化、量化為醫(yī)改的標(biāo)桿，必然造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)以利益作為至上追求，病人不是中心。

誠(chéng)然，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域需要理性安排，但工具理性的擴(kuò)張必然造成價(jià)值理性的失落，必然注定醫(yī)改的失敗。理性本身并不能代替判斷，而判斷卻需要個(gè)體綜合倫理、道德等諸多因素。缺乏倫理約束的理性，必然導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)改最后像一頭失去方向的火車，嚴(yán)重偏離了政策預(yù)定的軌道。例如，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心在有關(guān)的研究報(bào)告中認(rèn)為，目前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上是不成功的［5］。世界衛(wèi)生組織最近公布的報(bào)告也在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性方面將中國(guó)列為倒數(shù)第四位［6］。兩份報(bào)告從不同層面印證中國(guó)醫(yī)改并未達(dá)到預(yù)期要求，過(guò)度理性的肥皂泡徹底破滅。

二、倫理本位:中國(guó)醫(yī)改成功的基礎(chǔ)

從哲學(xué)角度而言，醫(yī)療問(wèn)題本質(zhì)上是倫理道德問(wèn)題。醫(yī)改以人為目的，以個(gè)體的生命至善為最高價(jià)值目標(biāo)。正如有學(xué)者認(rèn)為，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的倫理學(xué)問(wèn)題中，“善和公正是生命的終極價(jià)值”［7］。因此，回歸醫(yī)改的倫理本位，建構(gòu)醫(yī)改的哲學(xué)基礎(chǔ)，是醫(yī)療衛(wèi)生改革成功的基石。一方面，倫理道德的規(guī)范約束作用，既可確保醫(yī)療改革決策過(guò)程中的合理性，又可增強(qiáng)醫(yī)改政策的可行性，這是解決醫(yī)療問(wèn)題的前提。另一方面，從倫理實(shí)體、道德主體上加強(qiáng)引導(dǎo)，喚醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)體認(rèn)同感以及醫(yī)務(wù)人員的道德認(rèn)知度，這是解決醫(yī)療問(wèn)題的關(guān)鍵。

然而，回顧近些年的醫(yī)療衛(wèi)生改革，在工具理性擴(kuò)張背景下，價(jià)值理性諸如倫理道德等因素在醫(yī)改決策階段和實(shí)行階段的作用日趨式微。主要表現(xiàn)為醫(yī)療改革過(guò)程中人文關(guān)懷缺失;醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為倫理實(shí)體的倫理性不夠;醫(yī)務(wù)人員的道德責(zé)任感低?？梢?jiàn)，擺脫舊醫(yī)改所面對(duì)的過(guò)度理性，建構(gòu)醫(yī)改的倫理本位直接關(guān)系新醫(yī)改的成功與否。在當(dāng)前中國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型的背景下，應(yīng)從以下三個(gè)方面構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生改革的倫理內(nèi)涵，從而解決醫(yī)療過(guò)程中的諸多問(wèn)題，成就新醫(yī)改。

(一)加強(qiáng)醫(yī)療改革過(guò)程中的人文關(guān)懷

人文關(guān)懷是指對(duì)他人的生存狀況的關(guān)注，對(duì)他人的尊嚴(yán)和符合人性的生活條件的肯定，對(duì)人類解放和自由的追求等等，它體現(xiàn)的是一種人文精神［8］?？档碌乃拇髥?wèn)題充分體現(xiàn)了對(duì)“人”的關(guān)注:我能夠知道什么?我應(yīng)當(dāng)做什么?我可以期望什么?人是什么?康德曾經(jīng)指出:前三問(wèn)都與最后一問(wèn)有關(guān)，前三問(wèn)的結(jié)果就是最后一問(wèn)的答案。而前三個(gè)問(wèn)題都表現(xiàn)對(duì)人的命運(yùn)的關(guān)切和對(duì)人的自由尊嚴(yán)的追求，最終都關(guān)涉到最后一問(wèn)的“人”上。總體來(lái)說(shuō)，人只能作為目的，而不是工具。因此，要尊重人的生命、情感、意志本能的意義和價(jià)值，把人當(dāng)作有價(jià)值的追求目標(biāo)。

中國(guó)哲學(xué)智慧中歷來(lái)有注重人文關(guān)懷的傳統(tǒng)。中國(guó)思想的源頭《周易》(《周易·賁辭》)強(qiáng)調(diào)以“人文”治理天下:“文明以止，人文也。觀乎天文，以察時(shí)變;觀乎人文，以化成天下?！比寮宜枷胫幸灿袧夂竦娜宋年P(guān)懷意識(shí)?？鬃诱f(shuō):仁者“愛(ài)人”(《論語(yǔ)·顏淵》)，“己欲達(dá)而達(dá)人，己欲立而立人”(《論語(yǔ)·雍也》);孟子說(shuō):“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼?！?《孟子·梁惠王》)道家思想中也有對(duì)他人的關(guān)愛(ài)意識(shí)，《老子》也認(rèn)為，“我有三寶，持而保之。一曰慈，二曰儉，三曰不敢為天下先”(《老子》第67章)。在各種德性中，老子最為強(qiáng)調(diào)的是這三個(gè)方面，而慈愛(ài)他人是重要的內(nèi)容之一?？梢?jiàn)，中國(guó)傳統(tǒng)文化蘊(yùn)含著豐富的人文精神，體現(xiàn)對(duì)他者的尊重與關(guān)愛(ài)。

人文關(guān)懷價(jià)值理念在當(dāng)代中國(guó)化的表述與要求就是堅(jiān)持以人為本，即是說(shuō)，在社會(huì)發(fā)展過(guò)程中，人處于首要地位。而在醫(yī)療改革的過(guò)程中，過(guò)于注重理性，過(guò)于講求效率與利益，“人”卻擺在不重要的地位。可以從以下兩個(gè)方面看:一方面，在醫(yī)療改革的決策過(guò)程中注重理性設(shè)計(jì)，而缺乏人文關(guān)懷。由于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不夠，相關(guān)制度不是在社會(huì)調(diào)研、充分聽(tīng)取民意的基礎(chǔ)上完成的，而是處長(zhǎng)起草，上級(jí)審閱，層層批復(fù)下來(lái)的。決策人員沒(méi)有考慮醫(yī)院管理過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，即主要是針對(duì)“人”出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題，沒(méi)有把醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員、患者等“人”作為醫(yī)療改革的最高目的。

另一方面，醫(yī)務(wù)人員對(duì)待病人缺乏人文關(guān)懷，造成醫(yī)患關(guān)系緊張。醫(yī)生因患者而生，醫(yī)學(xué)因疾病而發(fā)展，而患者通過(guò)醫(yī)生擺脫病魔，恢復(fù)健康，醫(yī)患關(guān)系應(yīng)成為和諧共同體。但目前，整個(gè)醫(yī)患關(guān)系處于緊張狀態(tài)。一是過(guò)度勞累挫傷了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。醫(yī)患比例不合理等因素致使醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)過(guò)重，沒(méi)有時(shí)間和精力對(duì)患者在精神上進(jìn)行關(guān)愛(ài)，自己被看成看病、治病的機(jī)器。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)醫(yī)生的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009年，全國(guó)平均每千人擁有醫(yī)生約1.7人，而美國(guó)約為2.6人。醫(yī)患比例失衡造成醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)過(guò)重。二是部分醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)低，缺乏醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)。“華佗再現(xiàn)”、“白衣天使”的精神影響力已經(jīng)被利益沖刷，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響下發(fā)生了變化，追逐經(jīng)濟(jì)利益成為重要目標(biāo)或需求，缺少對(duì)患者的關(guān)愛(ài)。

為此，弘揚(yáng)醫(yī)改決策過(guò)程的人文精神，改善醫(yī)改運(yùn)行中醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷因素，在一定程度上避免理性的過(guò)度擴(kuò)張，是成就新醫(yī)改的前提條件。因?yàn)槿宋年P(guān)懷的缺失，“將帶來(lái)靜止的狀態(tài)，在這種狀態(tài)中，人幾乎成為物。那時(shí)，我們將面臨一種難以想象的兩難境地，即人類雖然獲得了對(duì)現(xiàn)實(shí)存在的最大程度的理性控制，卻也失去了任何理想，變成了僅僅憑沖動(dòng)行事的生物”［9］。德國(guó)社會(huì)學(xué)家曼海姆(Karl Mannheim)告訴我們，過(guò)度理性并不能帶來(lái)醫(yī)改的成功，而加強(qiáng)人文關(guān)懷，把“人”作為最終的目的是必要之舉。

(二)確證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理實(shí)體性

確證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理實(shí)體性質(zhì)，就是要求醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為集體單位履行機(jī)構(gòu)自身的道德義務(wù)，防止作為集體單位而造成的道德虛無(wú)或抽象性，承擔(dān)起其自身的道德責(zé)任。

個(gè)體、集體到實(shí)體，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為道德主體需要經(jīng)歷兩個(gè)辯證過(guò)程，“第一個(gè)過(guò)程是由個(gè)體、經(jīng)過(guò)集體向?qū)嶓w的辯證發(fā)展。這一辯證過(guò)程的實(shí)質(zhì)是個(gè)體揚(yáng)棄自己的個(gè)別性獲得內(nèi)在的實(shí)體性，從而成為倫理的存在。集體獲得內(nèi)在的精神或‘集體靈魂’而揚(yáng)棄組織形式的外在性和抽象性，從而成為由倫理性精神所創(chuàng)造的實(shí)體或共體。第二個(gè)過(guò)程是由實(shí)體向主體的辯證發(fā)展，這一辯證過(guò)程的實(shí)質(zhì)是集體在獲得了倫理的實(shí)體性之后，作為整個(gè)的個(gè)體成為道德即道德行為和道德責(zé)任的主體”［10］。就是說(shuō)，不僅是個(gè)體要揚(yáng)棄自己的個(gè)別性，成為倫理存在;作為個(gè)體辯證發(fā)展過(guò)程中的集體也要成為倫理實(shí)體，成為真正的倫理存在，從“整個(gè)的個(gè)體”出發(fā)，最終成為道德主體，承擔(dān)其道德義務(wù)。

在黑格爾看來(lái)，“實(shí)體性”就是人的“共體”或公共本質(zhì)，就是普遍性，“倫理本性上是普遍的東西，這種出之于自然的關(guān)聯(lián)本質(zhì)上也同樣是一種精神，而且它只有作為精神本質(zhì)才是倫理的”［11］。集體“作為‘整個(gè)的個(gè)體’”，就是倫理實(shí)體的現(xiàn)實(shí)體現(xiàn)，因?yàn)椤皞惱硇袨榈膬?nèi)容必須是實(shí)體性的，換句話說(shuō)，必須是整個(gè)的和普遍的;因而倫理行為所關(guān)涉的只能是整個(gè)的個(gè)體，或者說(shuō)，只能是其本身是普遍物的那種個(gè)體”。作為倫理實(shí)體的集體，在行動(dòng)過(guò)程中就會(huì)從倫理普遍性出發(fā)，就是說(shuō)，作為其具有的實(shí)體性，其行動(dòng)必須是整個(gè)的、普遍的，也只有這樣才具有倫理性。

當(dāng)前，中國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為集體，就要成為現(xiàn)實(shí)的倫理實(shí)體。而在醫(yī)改過(guò)程中，或是在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒(méi)有意識(shí)到自己所具有的實(shí)體性，并沒(méi)有從社會(huì)整體的、普遍的利益出發(fā)，而只是一味地追求效率與利益，喪失了自身的公共品性，成了追逐效率與利益的機(jī)器。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該從社會(huì)的“整個(gè)的個(gè)體”出發(fā)，從公共本質(zhì)、共同體出發(fā)，從社會(huì)普遍的利益出發(fā)，從而體現(xiàn)倫理性，成為真正的倫理實(shí)體，從而能夠承擔(dān)自身的道德責(zé)任，履行義務(wù)。

(三)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的道德責(zé)任感

如何使醫(yī)療人員等個(gè)體把外在的規(guī)范轉(zhuǎn)化為內(nèi)心的道德律，形成正確的道德觀，進(jìn)而能夠履行道德主體的義務(wù)，這是至關(guān)重要的。

如前所述，個(gè)體要獲得倫理性存在就必須要揚(yáng)棄個(gè)別性，獲得實(shí)體性。個(gè)體行動(dòng)必須是整個(gè)的、普遍的。在黑格爾看來(lái)，個(gè)體倫理存在的現(xiàn)實(shí)性是作為“家庭成員”與“民族公民”，其行動(dòng)必須是從整個(gè)家庭或民族出發(fā)的［11］。個(gè)體只有從整體出發(fā)，向?qū)嶓w回歸，才能成為道德主體。

而對(duì)于道德主體來(lái)說(shuō)，道德行為以履行義務(wù)為基礎(chǔ)?！暗赖伦鳛橐环N行為的‘應(yīng)當(dāng)’是對(duì)主體的要求，它雖然并不一般地否定人的權(quán)利，但它強(qiáng)調(diào)人的義務(wù)和責(zé)任”［12］。黑格爾“道德世界觀”的基本內(nèi)涵突顯了“義務(wù)的本質(zhì)性”，他認(rèn)為:“道德世界觀是由道德的自在自為存在與自然的自在自為存在的關(guān)系構(gòu)成的。這種關(guān)系以兩種假定為基礎(chǔ)，一方面假定自然與道德(道德的目的和活動(dòng))彼此是全不相干和各自獨(dú)立的，另一方面又假定有這樣的意識(shí)，它知道只有義務(wù)具有本質(zhì)性而自然則全無(wú)獨(dú)立性和本質(zhì)性。道德世界觀包含著兩個(gè)環(huán)節(jié)的發(fā)展，而這兩個(gè)環(huán)節(jié)則處于上述兩種完全矛盾的假定的關(guān)系之中”［11］。與上述兩個(gè)假定密切相關(guān)，“道德世界觀”包含著“一系列的公設(shè)”，最終形成了兩個(gè)預(yù)定的“和諧”——“道德與客觀自然的和諧，這是世界的終極目的”;“道德與感性意志的和諧，這是自我意識(shí)本身的終極目的”［11］。黑格爾的“道德世界觀”一方面肯定了義務(wù)與客觀世界是相關(guān)的，不是康德的“為義務(wù)而義務(wù)”的“純粹義務(wù)”;另一方面堅(jiān)持在自然與道德、義務(wù)與現(xiàn)實(shí)的矛盾沖突中“義務(wù)的本質(zhì)性”，主張以道德規(guī)律統(tǒng)攝自然規(guī)律的道德觀。正如他說(shuō):“道德之所以是道德，全在于具有知道自己履行了義務(wù)這樣一種意識(shí)”［11］。只有履行義務(wù)，才能把“應(yīng)然”轉(zhuǎn)化為行為的“實(shí)然”。

作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，對(duì)自己的道德責(zé)任和義務(wù)認(rèn)識(shí)不足，就會(huì)追逐利益、對(duì)病人缺少關(guān)愛(ài)。就會(huì)缺乏對(duì)醫(yī)患及其家屬的耐心、細(xì)心、愛(ài)心等;甚至在利益驅(qū)使下亂開(kāi)藥、多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥等行為。醫(yī)務(wù)人員只有增強(qiáng)道德責(zé)任感，對(duì)自身的道德責(zé)任和義務(wù)有清楚的認(rèn)識(shí)，才能在實(shí)踐中體現(xiàn)道德自我，最終實(shí)現(xiàn)自身的價(jià)值。由此，可以緩和醫(yī)患矛盾，加快醫(yī)療改革的進(jìn)程。

綜上所述，鑒于醫(yī)改的倫理本質(zhì)，醫(yī)療衛(wèi)生制度架構(gòu)應(yīng)在吸收傳統(tǒng)醫(yī)德合理內(nèi)核、結(jié)合社會(huì)轉(zhuǎn)型倫理創(chuàng)新的基礎(chǔ)上進(jìn)行設(shè)計(jì)。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)改過(guò)程的倫理建構(gòu)，這也是醫(yī)改能否獲取公眾支持，獲取成功的基礎(chǔ)。

三、結(jié)論與建議

對(duì)理性的過(guò)度依賴導(dǎo)致中國(guó)醫(yī)改在整個(gè)制度設(shè)計(jì)上失去了方向，而倫理道德等價(jià)值理性的缺失同樣使醫(yī)改在實(shí)踐過(guò)程中失去了約束。西方發(fā)達(dá)國(guó)家有一個(gè)倫理審議委員會(huì)專門負(fù)責(zé)對(duì)國(guó)家重大決策進(jìn)行倫理評(píng)議，最終決定該政策能否付諸實(shí)施。這給我們提供了有益的參考和啟發(fā)。而事關(guān)國(guó)家長(zhǎng)治久安的醫(yī)療衛(wèi)生改革，未能深刻領(lǐng)會(huì)并貫徹醫(yī)療問(wèn)題本質(zhì)上是倫理道德問(wèn)題這一命題，在制度設(shè)計(jì)和政策實(shí)踐中不能充分體現(xiàn)倫理的核心地位，必將偏離醫(yī)改的正確方向。

建構(gòu)醫(yī)改的倫理本位，高度重視醫(yī)改中的“人”的因素，這是問(wèn)題解決的關(guān)鍵之所在。美國(guó)著名學(xué)者何漢理(Harry Harding)在其《重新思考中國(guó)》一文中認(rèn)為，與其說(shuō)“中國(guó)最大的危險(xiǎn)是經(jīng)濟(jì)”，不如說(shuō)中國(guó)的危險(xiǎn)是生態(tài)與疾病，其嚴(yán)重性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)人們了解的程度［13］。在某種程度上，何漢理所言為中國(guó)醫(yī)改的緊迫性和嚴(yán)重性作了注解。而就中國(guó)醫(yī)改而言，回歸醫(yī)改的倫理本質(zhì)，才是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革成功的哲學(xué)基礎(chǔ)。

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On the Ethical Nature of Health Care Reform

LU Aiyong
(School of Humanities，Southeast University，Nanjing 211189，P.R.China)

It is a contemporary issue in Chinese contemporary philosophy that reflects the underlying failure causes in the health care reform started in 1999 from philosophy perspective and researches the success basis of the health care reform.It's been showed in the research that excessive rational in the health care system design and lack of ethics are the core reason for the failure.The author believes that it should be constructed the ethical content of health care reform and returned to the ethical nature of health care reform.

health care reform;rationality;ethics

C913.7

A

1008-5831(2013)02-0136-05

2012-09-17

2011-2012年安徽省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“殘疾人社會(huì)工作孵化機(jī)制研究”(AHSK11-12D184);2012年安徽省社科聯(lián)課題“安徽城鄉(xiāng)醫(yī)療救助一站式服務(wù)研究”(A2011013)

陸愛(ài)勇(1979-)，女，安徽六安人，東南大學(xué)人文學(xué)院講師，博士，主要從事中國(guó)倫理、醫(yī)學(xué)倫理研究。

(責(zé)任編輯 彭建國(guó))