王向陽(yáng) 秦 勇 安莉莉 張文杰

(山東省 日照市婦女兒童醫(yī)院 276826)

1 病歷摘要

患者，男，57歲，1+年前無(wú)明顯誘因始出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣便，每次量約150－250毫升，10余次/天，無(wú)粘液膿血，伴有惡心﹑嘔吐及納差，不進(jìn)食時(shí)仍有腹瀉。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診，胃鏡示:“胃潰瘍”，經(jīng)輸液(具體用藥不詳)治療可緩解。此后患者上述癥狀每月無(wú)明顯誘因均有發(fā)作，每次持續(xù)約2－3天，可自行緩解。4+月來(lái)患者腹瀉﹑嘔吐發(fā)作頻數(shù)增加，約每周發(fā)作一次，癥狀同前，無(wú)明顯緩解因素，體重下降約10kg。

查體:T36.3℃，P80 次/分，R20 次/分，BP119/84mmHg，慢性病容，精神差，消瘦，皮膚鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)腋下淋巴結(jié)可觸及，質(zhì)中，可移動(dòng)，無(wú)壓痛。心肺(－)。腹部平軟，無(wú)壓痛，叩擊痛，肝脾未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。雙側(cè)踝關(guān)節(jié)以下輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)(－)。

輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血漿鉻粒素陽(yáng)性;(2)大便蘇丹Ⅲ染色陰性;(3)胃鏡示:食管炎(重度)，慢性淺表性胃竇炎，十二指腸降段多發(fā)性潰瘍(性質(zhì))，黏膜活檢:＜十二指腸降段＞粘膜輕度慢性炎;(4)上腹部CT:胰腺上方見(jiàn)大小約8.8×5.5cm不均勻密度橢圓形塊影，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見(jiàn)液化壞死灶，與胰頭分界不清，胰管無(wú)擴(kuò)展。肝左葉﹑尾葉﹑門(mén)靜脈及左右支腹腔動(dòng)脈干﹑下腔靜脈受壓﹑移位且與腫瘤分界不清。肝臟﹑肝上間隙多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，腹主動(dòng)脈旁﹑腹腔干及胰體上方見(jiàn)多個(gè)增大淋巴結(jié);胸腔﹑腹腔積液;右腎囊腫。

診治經(jīng)過(guò):入院后予以營(yíng)養(yǎng)支持，PPI治療(共五天)，患者腹瀉、嘔吐無(wú)明顯緩解，后予以索馬杜林(長(zhǎng)效蘭瑞肽)40mmg肌肉注射，當(dāng)天患者腹瀉﹑嘔吐減輕，一天后腹瀉停止，嘔吐明顯緩解，兩天后患者嘔吐停止，并可進(jìn)食流質(zhì)?；颊哂诎Y狀好轉(zhuǎn)出院，出院半月后再次肌注40mmg索馬杜林，嘔吐、腹瀉癥狀完全消失，體重增加。

2 分析與討論

本病例最終考慮診斷為:胃泌素瘤可能性大。胃泌素瘤較罕見(jiàn)，發(fā)病率低，早期診斷困難，易誤診，因此有必要做詳細(xì)分析，以引起臨床醫(yī)生的重視。

2.1 流行病學(xué) 國(guó)外有報(bào)道估計(jì)，人群中總患病率為1/10萬(wàn)，每年發(fā)病率為 0.1－5/100 萬(wàn)［1］。本病可發(fā)生于17－74歲各年齡者中，平均發(fā)病年齡47歲，男性稍多于女性，可分為散發(fā)性和家族性?xún)深?lèi)，以散發(fā)性者多見(jiàn)，家族性者為多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(即MEN－I)的一部分，有很高的惡變傾向，且常同時(shí)發(fā)生甲狀旁腺腫瘤、垂體前葉腫瘤及腎上腺皮質(zhì)腫瘤、類(lèi)癌腫瘤等。

2.2 胃泌素瘤的發(fā)病部位及病理胃泌素瘤在胰腺內(nèi)、外部位均可發(fā)生，可單發(fā)也可多發(fā)，單發(fā)者約占60%，多發(fā)者可局限于胰腺或十二指腸粘膜下，也見(jiàn)于多個(gè)器官同時(shí)發(fā)生，而后者更多見(jiàn)于MEN－1。胃泌素瘤90%位于“胃泌素瘤三角區(qū)”［2］，其上方為膽囊管和總膽管，中部為胰腺頸體連接部，下為十二指腸第二、三部。本病例為單發(fā)性，且發(fā)病部位位于“胃泌素瘤三角區(qū)”。

2.3 臨床特點(diǎn) 胃泌素瘤又稱(chēng)Zollinger－Ellison綜合征，1955 年 Zollinger和 Ellison［3］首先報(bào)道了 2例有嚴(yán)重潰瘍病合并胰島非β細(xì)胞瘤的患者;1960年Gregory等［4］證明該腫瘤能分泌一種強(qiáng)烈的促分泌物質(zhì)，即胃泌素，故該腫瘤后又被稱(chēng)為胃泌素瘤。

胃泌素瘤臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，其主要臨床表現(xiàn)為多發(fā)性潰瘍、高胃酸分泌、腹瀉、非B胰島細(xì)胞瘤，并易合并出血、穿孔及梗阻。90%以上的胃泌素瘤有非好發(fā)部位、多發(fā)、難治性的消化道潰瘍，對(duì)常規(guī)抗?jié)兯幬镏委煼磻?yīng)差，如行胃大部切出術(shù)，早期即出現(xiàn)吻合口潰瘍或出血;20% ～30%的患者有腹瀉，少數(shù)病人以腹瀉為首發(fā)癥狀，腹瀉多為水樣瀉或脂肪瀉;有的病人可伴發(fā)甲狀旁腺瘤或垂體瘤等，稱(chēng)為多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤，即MENI［5］;另外，反流性食管炎也多見(jiàn)。本病例以難治性潰瘍及腹瀉為主要癥狀。

2.4 診斷胃泌素瘤在臨床上易被誤診，若有以下線(xiàn)索，應(yīng)作進(jìn)一步檢查(1)難治多發(fā)非典型部位消化性潰瘍，(2)消化性潰瘍伴嚴(yán)重腹瀉者，(3)胃大部分切除后迅速?gòu)?fù)發(fā)的消化性潰瘍，(4)消化性潰瘍伴其它內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)，(5)消化性潰瘍伴胃及十二指腸粘膜異常粗大者。

2.4.1 定性診斷 主要可以通過(guò)測(cè)定胃酸、胃泌素及鉻粒素，三者水平均明顯高于正常值。

2.4.2 定位診斷 其方法有:腹部超聲、CT及MRI;超聲內(nèi)鏡;經(jīng)肝選擇性門(mén)靜脈采血檢查(transhpaticportal venousamplingTHPVS);放射性核素標(biāo)記奧曲肽123I或111In標(biāo)記Oct reotide)掃描;選擇性動(dòng)脈內(nèi)注射胰泌素檢查法(selective arterial secretin injection，SASI);及手術(shù)探查。

2.5 治療胃泌素瘤的治療主要針對(duì)兩個(gè)方面(1)控制胃酸的高分泌，(2)盡可能確定腫瘤的位置以期手術(shù)切除。

2.5.1 內(nèi)科治療 其主要藥物有:H2受體拮抗劑;質(zhì)子泵抑制劑;及奧曲肽(SMS－905)。其中質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用，在大部分患者中高胃酸分泌可得到100%控制，有效的免除了急性或姑息的外科手術(shù)［6］。另外還有手術(shù)治療和化學(xué)治療。

2.6 預(yù)后胃泌素瘤的預(yù)后較好，影響其預(yù)后的因素主要是腫瘤的大小、分布的部位、轉(zhuǎn)移情況及手術(shù)情況，而與術(shù)前胃泌素水平、年齡、性別及手術(shù)方式和病因?qū)W(散發(fā)或MEN－I)無(wú)關(guān)。目前影響胃泌素瘤生存率的最大因素是肝轉(zhuǎn)移，它發(fā)生于近30%的病人，有肝轉(zhuǎn)移者5年生存率低于20%。相反，無(wú)肝轉(zhuǎn)移者5年生存率近于100%。十二指腸內(nèi)或手術(shù)探查陰性的，轉(zhuǎn)移少，且以淋巴轉(zhuǎn)移為主，預(yù)后較好，文獻(xiàn)報(bào)道十年生存率90%。手術(shù)能影響腫瘤的發(fā)展進(jìn)程，有人報(bào)道胃泌素瘤切除術(shù)使轉(zhuǎn)移率從25%降至3%［7］，從而提高生存率。其它影響預(yù)后的因素包括MEN－1、原發(fā)腫瘤位于胰腺內(nèi)、由轉(zhuǎn)移性胃泌素瘤釋放的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)引發(fā)Cushing綜合征等。這些都有意義，但價(jià)值比較有限，故極有必要發(fā)展出新的生存率指標(biāo)，以更好地估價(jià)治療方法和預(yù)后。

［1］ Hung PD ，Schubert ML ，Mihas AA.Zollinger － Ellison syndrome［J］.Curr Treat Options Gastroenterology，2003，6(2):163 －170.

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［4］ Gregory RA，Tracy HJ，Agarwal KL，Grossman MI.Aminoacid comstituon of two gastrins isolated from Zollinger－Ellison tumour tissue.Gut，1969，10:603 －609.

［5］ 鄭芝田.胃腸病學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1465－1469.

［6］ Theresa G.Zogakis，MD，F(xiàn)athia Gibril，MD，Steven K.Libutti，MD，et al.Management and outcome of patients with sporadic gastrinoma arising in the duodenum.Annals of Surgery，2003，238(1):42 －48.

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