婁光明，黃宇勇，黃曉華

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建龍巖 3 64000)

鼻外徑路的淚囊鼻腔吻合術(shù)由于血凝塊阻塞、肉芽和瘢痕形成、骨孔較小等原因，導(dǎo)致部分病例手術(shù)失敗需再次手術(shù)，清理吻合口處瘢痕組織，操作較復(fù)雜，又影響面部美觀，且鼻內(nèi)病變不能同期處理和有效清除，效果常不理想，是眼科較為棘手的難題。國內(nèi)有學(xué)者提到鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)適用于先期已行淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗者，因吻合口狹窄或閉鎖，再次經(jīng)鼻外徑路操作相對復(fù)雜，鼻內(nèi)鏡下處理，視野清晰，定位準(zhǔn)確，對組織損傷小，且先期手術(shù)已造骨孔，只需切除內(nèi)壁，簡單便捷［1］。筆者對術(shù)后失敗病例在鼻內(nèi)鏡下修復(fù)處理，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組1 3例淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗患者，男5例，女8例;年齡3 0～7 1歲，平均年齡53歲。所有病例均為單眼手術(shù)，均經(jīng)皮淚囊鼻腔吻合，術(shù)后6 d至1年復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)溢淚、溢膿和淚道沖洗不通且伴膿性分泌物等。鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)造孔處凝血塊阻塞2例，分泌物阻塞2例，黏膜瓣水腫2例，囊泡及肉芽組織增生3例，瘢痕形成造孔狹窄閉鎖4例。其中合并鼻內(nèi)病變者5例，分別為中鼻甲肥大或息肉樣變2例，鉤突肥大1例，鼻中隔偏曲1例，鼻腔粘連1例。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒取仰臥位，1%丁卡因及0.1%腎上腺素棉片填塞鼻腔2次，每次間隔3 min，以充分麻醉收縮鼻黏膜，檢查鼻內(nèi)淚囊造孔情況，1%利多卡因2 ml+0.1%腎上腺素2滴于鼻腔外側(cè)壁鼻丘、鉤突及中鼻甲根部等位置做局部浸潤麻醉。對有中鼻甲肥大息肉樣變、鼻中隔偏曲、鉤突肥大及鼻腔粘連的患者先進(jìn)行處理。早期阻塞的病例可在內(nèi)鏡下清除凝血塊、分泌物，去除部分腫脹的瓣膜，清除囊泡及肉芽，注意止血徹底。后期瘢痕形成，造孔狹窄閉鎖的患者則將淚道探針自下淚小點插入至淚囊，并稍用力向內(nèi)側(cè)壁頂起，探查發(fā)現(xiàn)為原來手術(shù)的骨孔過小或位置不當(dāng)，用電鉆重新擴大骨窗，骨窗約10 mm×15 mm，完全暴露淚囊，以鐮狀刀切開隆起處的黏膜，并清理周圍的瘢痕組織、腔內(nèi)增生的肉芽組織。在內(nèi)鏡直視下用銀夾將淚囊瓣膜與鼻黏膜瓣固定。術(shù)畢用慶大霉素沖洗淚道以明確是否通暢，如有出血可局部應(yīng)用止血紗布填塞患側(cè)手術(shù)部位。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7 d，術(shù)后1～2 d抽出止血紗布，鼻用激素噴鼻2次/d、抗生素滴眼液滴眼3次/d，隔天沖洗淚道1次。術(shù)后第1個月每周復(fù)查1次，1個月后每3周復(fù)查1次。復(fù)查時予慶大霉素稀釋液沖洗淚道，內(nèi)鏡下清理鼻腔內(nèi)尤其造孔周圍血痂、囊泡及肉芽組織，吸除分泌物。清理過程中勿損傷已經(jīng)上皮化的組織。3個月后，取出銀夾，密切觀察創(chuàng)面愈合及淚道沖洗情況，術(shù)后隨訪12個月。

1.4 術(shù)后評價標(biāo)準(zhǔn)

①治愈:鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成、上皮化，造孔周圍無肉芽及膿性分泌物，溢淚、流膿等癥狀消失，淚道沖洗通暢;②好轉(zhuǎn):鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成、部分上皮化，溢淚、流膿等癥狀減輕，淚道沖洗基本通暢或加壓沖洗后通暢;③無效:鼻內(nèi)鏡下檢查造孔閉鎖，溢淚、流膿癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓沖洗仍不通［2］。

2 結(jié)果

經(jīng)鼻內(nèi)鏡下修復(fù)治療后，全部病例均即時再通暢。術(shù)后隨訪12個月，13眼術(shù)中術(shù)后均未見明顯并發(fā)癥，本組病例治愈1 1眼，占84.6%;好轉(zhuǎn) 2眼，占 15.4%。有效率100%。

3 討論

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在鼻眼外科相關(guān)領(lǐng)域的應(yīng)用范圍不斷擴大，尤其在治療慢性淚囊炎方面顯示出獨特優(yōu)勢［3］。鼻內(nèi)鏡應(yīng)用使我們在鼻腔內(nèi)擁有清晰的視野，手術(shù)操作可在直視下進(jìn)行，準(zhǔn)確切開淚囊，損傷小，不損傷肌肉和內(nèi)眥韌帶，故不影響上述組織的導(dǎo)淚功能。它較鼻外切口淚囊鼻腔吻合術(shù)有許多優(yōu)點:面部無切口瘢痕，利于面部美觀;可查明手術(shù)失敗的原因;鼻內(nèi)鏡下手術(shù)視野清晰、定位準(zhǔn)確、瘢痕清除徹底、手術(shù)創(chuàng)傷小;同時解除鼻腔其他疾患及影響淚囊鼻腔吻合術(shù)成功的鼻腔因素;便于術(shù)后對造孔恢復(fù)情況的觀察及處理［4-7］。

對于吻合術(shù)后近期阻塞的病例，采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡修復(fù)處理，清除造孔處凝血塊、分泌物及囊泡和肉芽組織，同期處理鼻內(nèi)病變，可取得較滿意療效。對于遠(yuǎn)期阻塞病例，鼻腔內(nèi)淚囊造孔閉合多因黏膜上皮組織增生或瘢痕增生，骨孔過小以及鼻腔疾患。采用鼻內(nèi)鏡下修復(fù)可以直視下檢查淚囊造孔情況，定位準(zhǔn)確，重新開放造孔損傷小，手術(shù)時黏膜組織用電凝止血，使術(shù)區(qū)不出血，便于內(nèi)鏡下準(zhǔn)確操作。用電鉆擴大骨孔較骨鑿擴大操作準(zhǔn)確方便，可減少局部出血，避免損傷周圍組織。黏膜瓣用銀夾固定，防止造孔再次粘連。

因此鼻內(nèi)鏡下處理淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗病例具有操作簡單、快捷、微創(chuàng)，術(shù)中出血少，手術(shù)簡單易操作，可避免不必要的組織損傷，且可對影響臨床療效的鼻腔及鼻竇病變同期處理等優(yōu)點，是處理淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗病例的理想方法。

［1］ 葉霞，施小恬，金國榮，等.改良淚囊鼻腔吻合術(shù)與內(nèi)鏡鼻腔淚囊造孔術(shù)臨床對比觀察［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2003，9(5):316-317.

［2］ 周兵，唐忻.鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)淚囊鼻腔造孔術(shù)(附35例療效分析)［J］.耳鼻咽喉頭頸外科，1994，1(2):80-83.

［3］ 許庚.內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)［M］.廣州:暨南大學(xué)出版社，1994:206.

［4］ 謝東文，李建新，王罕，等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的療效觀察［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，50(5):62-65.

［5］ 呂紅兵，張琴修，羅清禮，等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)與傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)的比較［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(3):225-227.

［6］ 鄒家全，文忠，雷小青，等.鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)200例分析［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，14(2):119-122.

［7］ 劉杰，宋國昶，章松林.銀夾及 PVF醫(yī)用海綿聯(lián)合應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2011，17(3):199-203.